রোগীর নিরাপত্তা: ওয়ার্ডের সবাই যে কারণগুলো দেখেন, একসঙ্গে

একটি পর্যালোচনা দল জিজ্ঞেস করে একটি ঘটনা কেন ঘটল, আর একজন বিশ্লেষক উত্তর লেখেন। কিন্তু বারবার ফিরে আসা নিরাপত্তা সমস্যার কারণগুলো জড়িত মানুষদের মধ্যে ছড়িয়ে থাকে: রাতের নার্স, ফার্মাসিস্ট, রেজিস্ট্রার, অপেক্ষায় থাকা রোগী। কোনো একজন পর্যালোচকের কাছে সবগুলো থাকে না।

True Causes সেই পুরো দলকে বিশ্লেষণ করতে দেয়। প্রত্যেকে একা ও নাম ছাড়া কারণ লেখেন, তাই একজন জুনিয়র নার্স এমন কথা বলতে পারেন যা একজন কনসালট্যান্ট বলতেন না। তারপর দল জোড়ায় জোড়ায় বিচার করে একটি কারণ আরেকটিকে উল্লেখযোগ্যভাবে প্রভাবিত করে কি না, আর কেবল তিন-চতুর্থাংশ ভোট পেলে তবেই সংযোগ গণ্য হয়। সবচেয়ে গভীর কারণ সেগুলো, বাকি সবকিছু যেগুলোতে গিয়ে মেলে।

কয়েকটি ওয়ার্ড বা কেন্দ্র একই প্রশ্নে প্রত্যেকে নিজের রুম চালাতে পারে, আর মানচিত্রগুলো মিশে একটি হয়: কয়েক জায়গায় আলাদাভাবে পাওয়া কারণগুলো স্থানীয়গুলো থেকে আলাদা করে চোখে পড়ে। একটি হাসপাতালের ব্যক্তিগত রুম তার প্রশ্নের পাবলিক রুমগুলোর ফলও নিতে পারে, নিজের কিছুই বাইরে না পাঠিয়ে।