Potilasturvallisuus: syyt, jotka jokainen osastolla näkee, yhdessä

Selvitysryhmä kysyy, miksi vaaratapahtuma sattui, ja yksi analyytikko kirjoittaa vastauksen. Mutta toistuvan turvallisuusongelman syyt ovat hajallaan asianosaisten kesken: yövuoron hoitaja, farmaseutti, erikoistuva lääkäri, odottanut potilas. Kenelläkään yksittäisellä selvittäjällä ei ole niitä kaikkia.

True Causesin avulla koko ryhmä tekee analyysin. Jokainen kirjoittaa syitä yksin ja nimettömänä, joten nuorempi hoitaja voi sanoa sen, mitä ylilääkäri ei sanoisi. Sitten ryhmä arvioi pari kerrallaan, vaikuttaako yksi syy merkittävästi toiseen, ja yhteys lasketaan vain kolmella neljäsosalla äänistä. Syvimmät syyt ovat ne, joihin kaikki muu palautuu.

Useampi osasto tai toimipiste voi kukin vetää omaa huonettaan samasta kysymyksestä, ja kartat yhdistyvät yhdeksi: monessa paikassa toisistaan riippumatta löydetyt syyt erottuvat paikallisista. Sairaalan yksityinen huone voi myös ottaa vastaan sen, mitä julkiset huoneet sen kysymyksestä löysivät, eikä mitään sen omaa lähde ulos.