मरीज़ों की सुरक्षा: वे कारण जो वार्ड का हर व्यक्ति देख सकता है, मिलकर

समीक्षा टीम पूछती है कि घटना क्यों हुई, और जवाब एक विश्लेषक लिखता है। पर बार-बार लौटती सुरक्षा-समस्या के कारण जुड़े हुए लोगों में बिखरे होते हैं: रात की नर्स, फ़ार्मासिस्ट, रजिस्ट्रार, इंतज़ार करता मरीज़। कोई अकेला समीक्षक सबको नहीं जानता।

True Causes उसी पूरे समूह को विश्लेषण करने देता है। हर कोई अकेले और बिना नाम के कारण लिखता है, इसलिए जूनियर नर्स वह कह सकती है जो कोई कंसल्टेंट नहीं कहता। फिर समूह, जोड़ी-दर-जोड़ी, परखता है कि एक कारण दूसरे पर उल्लेखनीय असर डालता है या नहीं, और कड़ी वोटों के तीन-चौथाई पर ही गिनी जाती है। सबसे गहरे कारण वे हैं जिन तक बाक़ी सब कुछ लौटकर जाता है।

कई वार्ड या केंद्र एक ही सवाल पर अपने-अपने कमरे चला सकते हैं, और नक्शे एक में मिल जाते हैं: जो कारण कई जगह स्वतंत्र रूप से मिले, वे स्थानीय कारणों से अलग चमकते हैं। अस्पताल का निजी कमरा अपने सवाल के सार्वजनिक कमरों की खोज भी ले सकता है — अपना कुछ बाहर भेजे बिना।