Bezpieczeństwo pacjentów: przyczyny, które widzi cały oddział, wspólnie

Zespół analizujący zdarzenie pyta, dlaczego do niego doszło, a odpowiedź pisze jeden analityk. Tymczasem przyczyny powtarzającego się problemu z bezpieczeństwem są rozproszone wśród zaangażowanych osób: pielęgniarki na nocnej zmianie, farmaceuty, lekarza dyżurnego, pacjenta, który czekał. Żaden pojedynczy recenzent nie zna ich wszystkich.

True Causes pozwala przeprowadzić tę analizę całej grupie. Każdy pisze przyczyny samodzielnie i anonimowo, więc młodsza pielęgniarka może powiedzieć to, czego nie powiedziałby ordynator. Potem grupa ocenia, para po parze, czy jedna przyczyna istotnie wpływa na drugą, a powiązanie liczy się dopiero przy trzech czwartych głosów. Najgłębsze przyczyny to te, do których prowadzi wszystko inne.

Kilka oddziałów lub placówek może prowadzić własny pokój z tym samym pytaniem, a mapy łączą się w jedną: przyczyny znalezione niezależnie w kilku miejscach wyróżniają się na tle lokalnych. Prywatny pokój szpitala może też przyjąć to, co znalazły pokoje publiczne na jego pytanie, a nic jego własnego nie wychodzi na zewnątrz.