Siguranța pacienților: cauzele pe care le vede toată lumea din secție, împreună

O echipă de analiză întreabă de ce s-a produs un incident, iar un singur analist scrie răspunsul. Dar cauzele unei probleme de siguranță recurente sunt împrăștiate între persoanele implicate: asistenta din tura de noapte, farmacistul, medicul rezident, pacientul care a așteptat. Niciun evaluator nu le deține pe toate.

True Causes permite întregului grup să facă analiza. Fiecare scrie cauze singur și anonim, astfel încât o asistentă începătoare poate spune ce un medic primar nu ar spune. Apoi grupul judecă, pereche cu pereche, dacă o cauză o influențează semnificativ pe alta, iar o legătură contează doar la trei sferturi din voturi. Cauzele cele mai profunde sunt cele până la care se poate urmări tot restul.

Mai multe secții sau unități își pot organiza fiecare propria sală pe aceeași întrebare, iar hărțile se reunesc într-una singură: cauzele găsite independent în mai multe locuri ies în evidență față de cele locale. Sala privată a unui spital poate prelua și ce au găsit sălile publice pe întrebarea ei, fără ca nimic din ale sale să iasă în afară.