Безопасность пациентов: причины, которые видит каждый в отделении, — вместе

Комиссия выясняет, почему произошел инцидент, а ответ пишет один аналитик. Но причины повторяющейся проблемы безопасности распределены между людьми, которых она касается: медсестрой ночной смены, фармацевтом, ординатором, пациентом, который ждал. Ни у одного проверяющего нет их всех.

True Causes дает провести анализ всей этой группе. Каждый пишет причины самостоятельно и анонимно, поэтому младшая медсестра может сказать то, чего не сказал бы старший врач. Затем группа пара за парой решает, существенно ли одна причина влияет на другую, и связь засчитывается только при трех четвертях голосов. Самые глубокие причины — те, к которым сводится все остальное.

Несколько отделений или больниц могут вести каждое свою комнату по одному и тому же вопросу, и карты сливаются в одну: причины, найденные независимо в нескольких местах, выделяются на фоне местных. Приватная комната больницы может также принять то, что нашли публичные комнаты по ее вопросу, и ничто ее собственное не выходит наружу.