Hasta güvenliği: servisteki herkesin görebildiği nedenler, birlikte
Bir inceleme ekibi bir olayın neden yaşandığını sorar ve yanıtı tek bir analist yazar. Oysa tekrarlayan bir güvenlik sorununun nedenleri, işin içindeki insanlara dağılmıştır: gece nöbetindeki hemşire, eczacı, asistan hekim, bekleyen hasta. Hiçbir inceleyici hepsini tek başına bilmez.
True Causes bu analizi bütün grubun yapmasını sağlar. Herkes nedenleri tek başına ve isimsiz yazar; böylece genç bir hemşire, bir uzman hekimin söylemeyeceği şeyi söyleyebilir. Sonra grup, çift çift, bir nedenin diğerini önemli ölçüde etkileyip etkilemediğine karar verir; bir bağ ancak oyların dörtte üçünü alırsa sayılır. En derin nedenler, geri kalan her şeyin izi sürüldüğünde varılan nedenlerdir.
Birkaç servis ya da hastane, aynı soru üzerinde her biri kendi odasını yürütebilir ve haritalar tek bir haritada birleşir: birkaç yerde birbirinden bağımsız bulunan nedenler, yerel olanlardan ayrışıp öne çıkar. Bir hastanenin özel odası, kendisinden hiçbir şey dışarı çıkmadan, sorusu hakkındaki herkese açık odaların bulduklarını da içeri alabilir.
Why does A&E make people wait for hours?
Vekillerle yürütülen bir tanıtım turundan tamamlanmış bir harita.