An toàn người bệnh: những nguyên nhân cả khoa đều thấy, cùng nhau

Một tổ rà soát hỏi vì sao một sự cố xảy ra, và một người phân tích viết câu trả lời. Nhưng nguyên nhân của một vấn đề an toàn lặp lại nằm rải rác ở những người liên quan: điều dưỡng trực đêm, dược sĩ, bác sĩ nội trú, người bệnh đã phải chờ. Không một người rà soát nào nắm được hết.

True Causes để cả nhóm người đó cùng phân tích. Mọi người viết nguyên nhân một mình và không ghi tên, nên một điều dưỡng mới vào nghề có thể nói điều mà bác sĩ chuyên khoa sẽ không nói. Sau đó cả nhóm đánh giá, từng cặp một, xem một nguyên nhân có ảnh hưởng đáng kể đến nguyên nhân khác không, và một liên kết chỉ được tính khi đạt ba phần tư số phiếu. Nguyên nhân sâu nhất là những nguyên nhân mà mọi thứ khác đều truy về.

Nhiều khoa hoặc cơ sở có thể mỗi nơi chạy một phòng riêng với cùng một câu hỏi, và các bản đồ được gộp thành một: những nguyên nhân được tìm ra độc lập ở nhiều nơi sẽ nổi bật so với những nguyên nhân chỉ mang tính cục bộ. Phòng riêng tư của một bệnh viện cũng có thể tiếp nhận những gì các phòng công khai về câu hỏi của nó đã tìm ra, mà không có gì của riêng nó lọt ra ngoài.