患者安全：病房里每个人都能看到的原因，一起找出来

审查小组追问一起事件为何发生，然后由一位分析师写出答案。但反复出现的安全问题，其原因分散在相关的人身上：值夜班的护士、药剂师、住院医师、那位等候的患者。没有哪一位审查者能掌握全部原因。

True Causes 让这整个群体来做分析。每个人独自、不署名地写下原因，所以年轻护士也能说出主任医师不会说的话。然后小组逐对判断一个原因是否显著影响另一个原因，只有获得四分之三的票数，关联才算数。最深层的原因，就是其他一切最终都能追溯到的那些。

多个病区或院区可以各自就同一个问题开自己的房间，地图再合并为一张：在多个地方独立发现的原因，会从局部原因中凸显出来。医院的私密房间还可以接收公开房间就其问题找到的东西，而自己的东西一点也不会流出。