LA QUESTION
Why does the same outage keep recurring?
Proposez quoi faire, puis jugez si chaque action ferait bouger chaque cause profonde.
Scellée il y a 23 jours : cette salle ne sait plus qui y siégeait ; seul son responsable reste nommé. Ses conclusions restent.
à la table : 30 (simulés : 29) · actions proposées : 3, pour 6 causes profondes. Ajoutez-en une, puis jugez si chaque action fait bouger chaque cause.
Mode invité. Choisissez un pseudo pour rejoindre la salle et participer.
Notez d’abord les causes profondes
pourquoi
La pratique propre à la méthode, avant qu’aucune action soit proposée : chaque cause profonde est notée de 1 à 5 selon la faisabilité de la traiter, l’effet qu’aurait son traitement, et la probabilité qu’elle se résolve d’elle-même sans intervention. La priorité va aux causes profondes à fort effet, haute faisabilité et faible probabilité de se résoudre seules — priorité = effet + faisabilité − probabilité. Les notes sont moyennées sur le groupe et affichées avec le nombre de personnes qui ont noté.
1 = faible, 5 = élevé. Vos propres notes ; les moyennes du groupe à côté.
| cause profonde | faisable | effet | se résout seule | priorité |
|---|---|---|---|---|
| The service map in the wiki is two years old | – | – | – | – |
| One engineer knows how the payment path actually works | – | – | – | – |
| Feature flags are never cleaned up, so nobody knows which paths are live | – | – | – | – |
| The on-call rota has the same two people on it most weeks | – | – | – | – |
| Rollbacks take longer than the outage they are meant to end | – | – | – | – |
| Alerts fire so often that on-call mutes them | – | – | – | – |
Chaque action ferait-elle bouger chaque cause profonde ?
Sur le côté : les actions proposées. En haut : les causes profondes trouvées par la carte. Chaque case est un vote sur une question — cette action réduirait-elle fortement cette cause ? Un camp doit atteindre 75 % des votes exprimés pour trancher ; sinon la case reste partagée. Chaque case montre la répartition de ses votes — oui / pire / non — et une case est tranchée quand l’une de ces réponses en atteint les trois quarts.
pourquoi
Tranché à 75 % des votes exprimés, comme toute autre question ici. Partagé signifie que des personnes ont voté et qu’aucun camp n’a atteint ce seuil — c’est un résultat, pas une file d’attente, et cela reste partagé jusqu’à ce qu’assez de personnes changent d’avis. Une case que personne ne tranche reste indécise ; elle ne devient jamais un « non ». Juger chaque paire séparément empêche d’attribuer à une action populaire la résolution de choses qu’elle ne touche pas.
| ACTION | CAUSES PROFONDES · l’action à gauche le réduit-elle ? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| The service map in the wiki is two years old | One engineer knows how the payment path actually works | Feature flags are never cleaned up, so nobody knows which paths are live | The on-call rota has the same two people on it most weeks | Rollbacks take longer than the outage they are meant to end | Alerts fire so often that on-call mutes them | |
| No production deploy after 14:00 on Fridays unless the on-call engineer agrees discuter | ✗ non, elle ne le réduit pas 3 oui / 0 pire / 26 non | ⚑ le groupe s’est divisé 21 oui / 0 pire / 8 non | pas encore décidé | pas encore décidé | pas encore décidé | pas encore décidé |
| Give the shared schema one named owner and a migration tool with rollback discuter | ✗ non, elle ne le réduit pas 6 oui / 0 pire / 23 non | ✓ oui, elle réduit ceci 24 oui / 0 pire / 5 non | pas encore décidé | pas encore décidé | pas encore décidé | pas encore décidé |
| Reserve one engineer-week per sprint for post-mortem actions, first in the sprint, not last discuter | ✗ non, elle ne le réduit pas 4 oui / 0 pire / 25 non | ✗ non, elle ne le réduit pas 3 oui / 0 pire / 26 non | pas encore décidé | pas encore décidé | pas encore décidé | pas encore décidé |
Plus fort effet de levier pour l’instant
Give the shared schema one named owner and a migration tool with rollback réduit des causes profondes : 1 sur 6
LES ACTIONS SUR LA CARTE
Affiché : toutes les actions jugées par la salle. Causes profondes visées directement : 1 sur 6. Sans action directe : 5.
Établi à partir des cases que la salle a tranchées en phase Actions, et de rien d’autre. Une cause profonde en vert est réduite par au moins une des actions affichées ; en gris, aucune n’agit directement sur elle ; un contour rouge signifie que l’une d’elles l’aggrave.
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Chaque numéro sur la carte marque une cause profonde que cette action réduit.
① No production deploy after 14:00 on Fridays unless the on-call engineer agrees
② Give the shared schema one named owner and a migration tool with rollback
③ Reserve one engineer-week per sprint for post-mortem actions, first in the sprint, not last
Ce que nous attendons comme suite
Des prédictions sur les actions : ce que chacune devrait changer, comment le mesurer et quand vérifier. À la date prévue, une personne qui était dans la salle écrit à côté ce qui s’est réellement passé.
pourquoi
Une carte dit quelles actions font bouger quelles causes. Elle ne dit pas si quelqu’un les a menées, ni si quelque chose a changé. Une entrée ici est une prédiction avec une date et quelque chose à mesurer, écrite une fois la carte tranchée. À la date venue, ce qui s’est réellement passé est inscrit à côté et la prédiction reste telle quelle : une prédiction fausse est justement la plus utile. Personne n’a voté sur rien de tout cela, et cela ne change rien à ce que la salle a trouvé.
échéance : 23 Jan 2027
actionNo production deploy after 14:00 on Fridays unless the on-call engineer agrees
nous attendonsthe same cause stops coming back once fixing it is in the sprint
mesuré parrepeat outages with the same cause, per quarter
estimationsla salle : 3 (médiane ; estimations : 15 ; de 1 à 6)