A PERGUNTA
Why does the same outage keep recurring?
Proponha o que fazer e depois avalie se cada ação mexeria em cada raiz.
Selada há 23 dias: esta sala já não sabe quem lá se sentou; só o seu dinamizador continua com nome. O que concluiu fica.
à mesa: 30 (29 simulados) · ações propostas: 3, face a 6 causas raiz. Acrescente uma e depois avalie se cada ação mexe em cada causa.
A ver como convidado. Introduza um nome de utilizador para entrar e participar.
Pontue primeiro as raízes
porquê
A prática do próprio método, antes de se propor qualquer ação: cada causa raiz é pontuada de 1 a 5 quanto à viabilidade de a tratar, ao impacto que tratá-la teria e à probabilidade de se resolver sozinha sem intervenção. A prioridade vai para as raízes com impacto alto, viabilidade alta e baixa probabilidade de se resolverem sozinhas — prioridade = impacto + viabilidade − probabilidade. As pontuações são a média do grupo e mostram quantas pessoas pontuaram.
1 = baixo, 5 = alto. As suas próprias pontuações; as médias do grupo ao lado.
| causa raiz | viabilidade | impacto | resolve-se sozinha | prioridade |
|---|---|---|---|---|
| The service map in the wiki is two years old | – | – | – | – |
| One engineer knows how the payment path actually works | – | – | – | – |
| Feature flags are never cleaned up, so nobody knows which paths are live | – | – | – | – |
| The on-call rota has the same two people on it most weeks | – | – | – | – |
| Rollbacks take longer than the outage they are meant to end | – | – | – | – |
| Alerts fire so often that on-call mutes them | – | – | – | – |
Cada ação mexeria em cada causa raiz?
Na lateral: as ações que as pessoas propuseram. No topo: as causas raiz que o mapa encontrou. Cada quadrado é um voto sobre uma pergunta — esta ação reduziria significativamente essa causa? Um dos lados tem de chegar a 75% dos votos expressos para decidir; abaixo disso, o quadrado fica dividido. Cada quadrado mostra como se distribuíram os votos — sim / pior / não — e um quadrado fica decidido quando uma dessas opções chega a três quartos deles.
porquê
Respondida com 75% dos votos expressos, como qualquer outra pergunta aqui. Dividido quer dizer que as pessoas votaram e nenhum lado chegou a essa fasquia — é um resultado, não uma fila, e fica dividido até pessoas suficientes mudarem de opinião. Um quadrado que ninguém decide fica por decidir; nunca se transforma num não. Avaliar cada par por si é o que impede que se atribua a uma ação popular o mérito de resolver coisas em que não toca.
| AÇÃO | CAUSAS RAIZ · a ação à esquerda reduz isto? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| The service map in the wiki is two years old | One engineer knows how the payment path actually works | Feature flags are never cleaned up, so nobody knows which paths are live | The on-call rota has the same two people on it most weeks | Rollbacks take longer than the outage they are meant to end | Alerts fire so often that on-call mutes them | |
| No production deploy after 14:00 on Fridays unless the on-call engineer agrees discutir | ✗ não, não reduz 3 sim / 0 pior / 26 não | ⚑ o grupo dividiu-se 21 sim / 0 pior / 8 não | ainda não decidido | ainda não decidido | ainda não decidido | ainda não decidido |
| Give the shared schema one named owner and a migration tool with rollback discutir | ✗ não, não reduz 6 sim / 0 pior / 23 não | ✓ sim, reduz isto 24 sim / 0 pior / 5 não | ainda não decidido | ainda não decidido | ainda não decidido | ainda não decidido |
| Reserve one engineer-week per sprint for post-mortem actions, first in the sprint, not last discutir | ✗ não, não reduz 4 sim / 0 pior / 25 não | ✗ não, não reduz 3 sim / 0 pior / 26 não | ainda não decidido | ainda não decidido | ainda não decidido | ainda não decidido |
Maior alavanca até agora
Give the shared schema one named owner and a migration tool with rollback reduz 1 de 6 causas raiz
AS AÇÕES NO MAPA
A mostrar: todas as ações que a sala avaliou. Causas raiz sobre as quais atua diretamente: 1 de 6. Sem ação direta: 5.
Lido a partir dos quadrados que a sala decidiu na fase Ações, e de mais nada. Uma raiz a verde é reduzida por pelo menos uma das ações mostradas; a cinzento, nenhuma delas atua diretamente sobre ela; um contorno vermelho quer dizer que uma delas a agrava.
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Cada número no mapa marca uma causa raiz que essa ação reduz.
① No production deploy after 14:00 on Fridays unless the on-call engineer agrees
② Give the shared schema one named owner and a migration tool with rollback
③ Reserve one engineer-week per sprint for post-mortem actions, first in the sprint, not last
O que esperamos que aconteça
Previsões sobre as ações: o que cada uma deve mudar, como medi-lo e quando verificar. Na data, alguém que esteve na sala escreve ao lado o que aconteceu realmente.
porquê
Um mapa diz que ações mexem em que causas. Não diz se alguém as pôs em prática, nem se alguma coisa mudou. Uma entrada aqui é uma previsão com uma data e algo para medir, escrita depois de o mapa estar decidido. Quando chegar a data, o que aconteceu realmente é escrito ao lado e a previsão fica como estava: uma previsão errada é a que mais serve. Ninguém votou nada disto e não altera nada do que a sala encontrou.
prazo: 23 Jan 2027
açãoNo production deploy after 14:00 on Fridays unless the on-call engineer agrees
esperamosthe same cause stops coming back once fixing it is in the sprint
medido porrepeat outages with the same cause, per quarter
estimativasa sala: 3 (mediana de 15, de 1 a 6)