True Causes
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Analyse d’incidents : pourquoi la même défaillance revient sans cesse

Un post-mortem, c’est généralement un analyste qui raisonne au nom du groupe, et il désigne généralement la défaillance la plus visible : la panne, la pièce retournée, l’erreur de préparation de commande. Ce sont des conséquences. Les causes se trouvent plus en amont, réparties entre les personnes qui en ont vu chacune une partie.

True Causes fait de l’analyse celle du groupe lui-même. Chacun propose des causes anonymement, si bien que personne n’écrit en ménageant un supérieur. Le groupe répond ensuite à une question à la fois — cette cause influence-t-elle fortement celle-là ? — et un lien n’est conservé que si les trois quarts sont d’accord. Un partage n’est jamais discrètement écarté : il passe à un autre groupe, et si celui-ci se divise aussi, il est publié comme contesté.

Plusieurs équipes ou sites peuvent traiter la même question séparément et fusionner leurs cartes, ce qui montre quelles causes ils ont trouvées indépendamment. Une salle privée peut aussi recevoir ce que les salles publiques sur sa question ont trouvé, sans que rien d’elle ne sorte.

Why are deliveries late?
Une carte terminée, issue d’une démonstration jouée par des figurants.
We measure errors perorder, so a bigger order…New staff copy bad habitsfrom old handsPeak-hour load exceedsplanned capacityThe best pickers are movedto whatever is late, so…The handheld takes fourseconds to confirm, so…Supervisors are measured ondispatch time and nothing…The forecast is made bypeople who never see a peakTargets reward speed overaccuracy⟳Fixes are patched locallyand never shared⟳A short pick is recorded ascomplete so the line keeps…⟳Small errors are hidden toavoid blame⟳Two products with almostthe same code sit on the…⟳Overtime is the normal waywe finish a week, not the…⟳Picks are wrong oftenenough that customers now…⟳Nobody checks a palletbefore it is wrappedWe spend more time fixingerrors than we would…Ouvrez-la, touchez n’importe quelle affirmation →
Lancer un dialogue, gratuitementEssayer la démonstration de cinq minutesPourquoi ça marche