インシデント調査：なぜ同じ障害が繰り返されるのか

ポストモーテムは、たいてい一人の分析者がグループに代わって考えるもので、挙げられるのはたいてい最も目立つ障害です：システム停止、返品された部品、ピッキングミス。それらは結果です。原因はもっと奥にあり、それぞれ違う部分を見た人々の間に散らばっています。

True Causes は、レビューをグループ自身の分析に変えます。全員が匿名で原因を出すので、上司の目を気にして書く人はいません。それからグループは、一度に一つずつ、この原因はあの原因に大きく影響するかという問いに答え、つながりは4分の3が同意したときだけ残ります。意見が割れたものが黙って捨てられることはありません：別のグループに回され、そこでも割れれば、争いありとして公開されます。

複数のチームや拠点が同じ問いに別々に取り組み、マップを統合できます。そうすると、どの原因をそれぞれが独立に見つけたかが分かります。非公開のルームは、自分のものを何も外に出さずに、その問いについて公開ルームが見つけたものを取り込むこともできます。