Безопасност на пациентите: причините, които всички в отделението виждат, заедно

Екип за преглед пита защо се е случил инцидент и един анализатор написва отговора. Но причините за повтарящ се проблем с безопасността са разпръснати между участниците: нощната медицинска сестра, фармацевта, специализанта, пациента, който е чакал. Никой отделен преглеждащ не ги държи всичките.

True Causes дава възможност цялата тази група да направи анализа. Всеки пише причини сам и без име, така че младша сестра може да каже онова, което консултантът не би казал. После групата преценява, двойка по двойка, дали една причина влияе значително на друга, а връзката се брои само при три четвърти от гласовете. Най-дълбоките причини са тези, до които води всичко останало.

Няколко отделения или бази могат да проведат всяко своя стая по един и същ въпрос, а картите се събират в една: причините, открити независимо на няколко места, се открояват от местните. Частна стая на болница може и да приеме откритото от публичните стаи по нейния въпрос, без нищо нейно да излиза навън.