Bezpečnost pacientů: příčiny, které vidí každý na oddělení, společně

Revizní tým se ptá, proč k incidentu došlo, a jeden analytik napíše odpověď. Jenže příčiny opakujícího se bezpečnostního problému jsou rozprostřené mezi zúčastněné lidi: sestru na noční, farmaceuta, sekundáře, pacienta, který čekal. Žádný jednotlivý posuzovatel je nemá všechny.

True Causes umožní provést analýzu celé této skupině. Každý píše příčiny sám a bez jména, takže mladší sestra může říct, co by primář neřekl. Pak skupina dvojici po dvojici posuzuje, zda jedna příčina významně ovlivňuje druhou, a vazba se počítá jen při třech čtvrtinách hlasů. Nejhlubší příčiny jsou ty, ke kterým vede všechno ostatní.

Několik oddělení nebo pracovišť může každé vést vlastní místnost se stejnou otázkou a mapy se složí do jedné: příčiny nalezené nezávisle na několika místech vyniknou nad těmi místními. Soukromá místnost nemocnice může také převzít to, k čemu došly veřejné místnosti s její otázkou, aniž by z ní cokoli odešlo ven.