Patientsikkerhed: de årsager, alle på afdelingen kan se, samlet

Et analyseteam spørger, hvorfor en hændelse skete, og én analytiker skriver svaret. Men årsagerne til et tilbagevendende sikkerhedsproblem er spredt ud over de involverede: nattesygeplejersken, farmaceuten, reservelægen, patienten, der ventede. Ingen enkelt gennemgang rummer dem alle.

True Causes lader hele den gruppe lave analysen. Alle skriver årsager hver for sig og uden navn, så en nyuddannet sygeplejerske kan sige det, en overlæge ikke ville sige. Derefter vurderer gruppen, par for par, om én årsag har væsentlig indflydelse på en anden, og en kobling tæller kun ved tre fjerdedele af stemmerne. De dybeste årsager er dem, alt andet kan føres tilbage til.

Flere afdelinger eller matrikler kan hver køre deres eget rum om samme spørgsmål, og kortene lægges sammen til ét: de årsager, der er fundet uafhængigt flere steder, træder frem tydeligere end de lokale. Et hospitals private rum kan også tage imod det, de offentlige rum om dets spørgsmål fandt, uden at noget af dets eget går ud.