ایمنی بیمار: علت‌هایی که همهٔ بخش با هم می‌توانند ببینند

تیم بازبینی می‌پرسد چرا حادثه رخ داد، و یک تحلیلگر پاسخ را می‌نویسد. اما علت‌های یک مشکل ایمنی تکرارشونده میان آدم‌های درگیر پخش است: پرستار شیفت شب، داروساز، دستیار ارشد، بیماری که منتظر ماند. هیچ بازبین تنهایی همه را در دست ندارد.

True Causes می‌گذارد همان کل گروه تحلیل را انجام دهد. هر کس علت‌ها را جداگانه و بی‌نام می‌نویسد، تا پرستار تازه‌کار بتواند چیزی را بگوید که پزشک ارشد نمی‌گفت. سپس گروه جفت‌به‌جفت داوری می‌کند که یک علت بر دیگری اثر چشمگیری می‌گذارد یا نه، و پیوند فقط با سه‌چهارم آرا شمرده می‌شود. عمیق‌ترین علت‌ها همان‌هایی‌اند که هر چیز دیگری به آن‌ها برمی‌گردد.

چند بخش یا چند مرکز می‌توانند هر کدام اتاق خودشان را روی یک پرسش بگردانند و نقشه‌ها در یک نقشه ادغام می‌شوند: علت‌هایی که مستقل در چند جا یافت شده‌اند از علت‌های محلی متمایز می‌شوند. اتاق خصوصی یک بیمارستان هم می‌تواند یافته‌های اتاق‌های عمومیِ پرسشش را بگیرد، بی‌آنکه چیزی از خودش بیرون برود.