Sécurité des patients : les causes que tout le service voit, réunies

Une équipe d’analyse se demande pourquoi un incident s’est produit, et un seul analyste rédige la réponse. Mais les causes d’un problème de sécurité qui se répète sont réparties entre les personnes concernées : l’infirmière de nuit, le pharmacien, l’interne, le patient qui a attendu. Aucun analyste ne les détient toutes à lui seul.

True Causes permet à tout ce groupe de mener l’analyse. Chacun écrit des causes de son côté, sans nom, si bien qu’une jeune infirmière peut dire ce qu’un praticien hospitalier ne dirait pas. Puis le groupe juge, paire par paire, si une cause influence fortement une autre, et un lien ne compte qu’avec les trois quarts des votes. Les causes les plus profondes sont celles auxquelles tout le reste remonte.

Plusieurs services ou sites peuvent chacun mener leur propre salle sur la même question, et les cartes se fondent en une seule : les causes trouvées indépendamment à plusieurs endroits se distinguent des causes locales. La salle privée d’un hôpital peut aussi recevoir ce que les salles publiques sur sa question ont trouvé, sans que rien d’elle ne sorte.