દર્દી સુરક્ષા: વૉર્ડમાં દરેકને દેખાતાં કારણો, સાથે મળીને

સમીક્ષા ટીમ પૂછે છે કે કોઈ ઘટના કેમ બની, અને એક વિશ્લેષક જવાબ લખે છે. પણ વારંવાર થતી સુરક્ષા-સમસ્યાનાં કારણો સંકળાયેલા લોકોમાં વહેંચાયેલાં હોય છે: રાત્રિ પાળીની નર્સ, ફાર્માસિસ્ટ, રેસિડેન્ટ ડૉક્ટર, રાહ જોનાર દર્દી. કોઈ એક સમીક્ષક પાસે તે બધાં નથી.

True Causes એ આખા જૂથને વિશ્લેષણ કરવા દે છે. દરેક જણ એકલા અને નામ વગર કારણો લખે છે, તેથી જુનિયર નર્સ એ કહી શકે જે કન્સલ્ટન્ટ ન કહે. પછી જૂથ, જોડીએ જોડીએ, પરખે છે કે એક કારણ બીજા પર નોંધપાત્ર અસર કરે છે કે નહીં, અને મતોના ત્રણ ચતુર્થાંશે જ કડી ગણાય છે. સૌથી ઊંડાં કારણો એ છે જેના સુધી બાકીનું બધું પાછું પહોંચે છે.

ઘણા વૉર્ડ કે સ્થળો એક જ સવાલ પર દરેક પોતાનો રૂમ ચલાવી શકે છે, અને નકશા એકમાં ભળે છે: ઘણી જગ્યાએ સ્વતંત્ર રીતે મળેલાં કારણો સ્થાનિક કારણોથી અલગ તરી આવે છે. હૉસ્પિટલનો ખાનગી રૂમ તેના સવાલ પરના જાહેર રૂમોને જે મળ્યું તે પણ લઈ શકે છે, પોતાનું કશું બહાર ગયા વિના.