True Causes
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Sicurezza dei pazienti: le cause che tutto il reparto vede, insieme

Un gruppo di revisione si chiede perché è successo un incidente, e un analista scrive la risposta. Ma le cause di un problema di sicurezza ricorrente sono distribuite tra le persone coinvolte: l’infermiere del turno di notte, il farmacista, lo specializzando, il paziente che ha aspettato. Nessun revisore, da solo, le possiede tutte.

True Causes fa fare l’analisi a tutto il gruppo. Ognuno scrive le cause per conto proprio e senza nome, così un infermiere alle prime armi può dire ciò che un primario non direbbe. Poi il gruppo valuta, coppia per coppia, se una causa influisce in modo significativo su un’altra, e un collegamento conta solo con i tre quarti dei voti. Le cause più profonde sono quelle a cui risale tutto il resto.

Più reparti o sedi possono avere ciascuno la propria stanza sulla stessa domanda, e le mappe confluiscono in una sola: le cause trovate in modo indipendente in più luoghi si distinguono da quelle locali. La stanza privata di un ospedale può inoltre accogliere ciò che le stanze pubbliche sulla sua domanda hanno trovato, senza che nulla di suo esca.

Why does A&E make people wait for hours?
Una mappa finita, da una dimostrazione svolta con figuranti.
I did not come soonerbecause I could not afford…Beds are full becausenobody can be dischargedNobody has ever asked mewhat would have kept me…The form asks questions Icannot answer about my own…You are moved three timesand explain yourself three…I have been in thiscorridor before and nothin…People wait hours in acorridor before anyone see…I was sent home at midnightwith no way to get thereThe GP said six weeks andit has been five monthsThe same patients come backwithin a weekThere is no water and nofood after tenThe interpreter was bookedfor twenty minutesBeing frightened makeseverything take longer⟳I came here because I couldnot get seen anywhere else⟳Nobody tells you how longthe wait will be⟳I did not know a pharmacycould have helped⟳Staff leave faster than wecan hire them⟳My mother came home with noone to help her stand up⟳Nobody explained what thetest was forAprila, tocca un’affermazione qualsiasi →
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