True Causes
JA

患者安全:病棟の誰もが見ている原因を、みんなで

レビューチームはインシデントがなぜ起きたかを問い、一人の分析者が答えを書きます。しかし、繰り返し起きる安全上の問題の原因は、関わった人々の間に散らばっています:夜勤の看護師、薬剤師、研修医、待たされた患者。そのすべてを把握しているレビュアーは一人もいません。

True Causes なら、そのグループ全体で分析ができます。全員が一人で、名前を出さずに原因を書くので、若手の看護師でも、専門医なら口にしないことを書けます。それからグループは1ペアずつ、ある原因が別の原因に大きく影響するかを判断し、つながりは票の4分の3を得たときだけ認められます。最も深い原因とは、他のすべてをたどるとそこに行き着く原因です。

複数の病棟や施設が、同じ問いでそれぞれ自分のルームを運営でき、マップは一つにまとめられます:複数の場所で独立に見つかった原因が、その場所だけの原因から浮かび上がります。病院の非公開ルームは、自分のものを何も外に出さずに、その問いについて公開ルームが見つけたものを取り込むこともできます。

Why does A&E make people wait for hours?
代役で行った実演から生まれた、完成したマップです。
I did not come soonerbecause I could not afford…Beds are full becausenobody can be dischargedNobody has ever asked mewhat would have kept me…The form asks questions Icannot answer about my own…You are moved three timesand explain yourself three…I have been in thiscorridor before and nothin…People wait hours in acorridor before anyone see…I was sent home at midnightwith no way to get thereThe GP said six weeks andit has been five monthsThe same patients come backwithin a weekThere is no water and nofood after tenThe interpreter was bookedfor twenty minutesBeing frightened makeseverything take longer⟳I came here because I couldnot get seen anywhere else⟳Nobody tells you how longthe wait will be⟳I did not know a pharmacycould have helped⟳Staff leave faster than wecan hire them⟳My mother came home with noone to help her stand up⟳Nobody explained what thetest was for開いて、どれかの主張をタップ →
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