患者安全:病棟の誰もが見ている原因を、みんなで
レビューチームはインシデントがなぜ起きたかを問い、一人の分析者が答えを書きます。しかし、繰り返し起きる安全上の問題の原因は、関わった人々の間に散らばっています:夜勤の看護師、薬剤師、研修医、待たされた患者。そのすべてを把握しているレビュアーは一人もいません。
True Causes なら、そのグループ全体で分析ができます。全員が一人で、名前を出さずに原因を書くので、若手の看護師でも、専門医なら口にしないことを書けます。それからグループは1ペアずつ、ある原因が別の原因に大きく影響するかを判断し、つながりは票の4分の3を得たときだけ認められます。最も深い原因とは、他のすべてをたどるとそこに行き着く原因です。
複数の病棟や施設が、同じ問いでそれぞれ自分のルームを運営でき、マップは一つにまとめられます:複数の場所で独立に見つかった原因が、その場所だけの原因から浮かび上がります。病院の非公開ルームは、自分のものを何も外に出さずに、その問いについて公開ルームが見つけたものを取り込むこともできます。
Why does A&E make people wait for hours?
代役で行った実演から生まれた、完成したマップです。
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