True Causes
KO

환자 안전: 병동의 모든 사람이 보는 원인을 함께

검토 팀은 사고가 왜 일어났는지 묻고, 분석 담당자 한 명이 답을 씁니다. 하지만 되풀이되는 안전 문제의 원인은 관련된 여러 사람에게 흩어져 있습니다. 야간 간호사, 약사, 전공의, 기다렸던 환자. 어느 검토자 한 명도 그 모두를 알지 못합니다.

True Causes에서는 그 그룹 전체가 분석을 합니다. 모두가 혼자, 이름 없이 원인을 적으므로, 신입 간호사도 전문의가 말하지 않을 것을 말할 수 있습니다. 그다음 그룹은 쌍마다 한 원인이 다른 원인에 크게 영향을 주는지 판단하고, 연결은 표의 4분의 3을 얻어야만 인정됩니다. 가장 깊은 원인은 나머지 모든 것이 거슬러 올라가 닿는 원인입니다.

여러 병동이나 기관이 같은 질문으로 각자 방을 열고, 지도를 하나로 합칠 수 있습니다. 여러 곳에서 따로 찾은 원인이 한 곳에서만 나온 원인보다 두드러집니다. 병원의 비공개 방은 자기 것은 아무것도 내보내지 않으면서, 그 질문에 대해 공개 방들이 찾아낸 것을 받아들일 수도 있습니다.

Why does A&E make people wait for hours?
가상 멤버로 진행한 시연에서 나온 완성된 지도.
I did not come soonerbecause I could not afford…Beds are full becausenobody can be dischargedNobody has ever asked mewhat would have kept me…The form asks questions Icannot answer about my own…You are moved three timesand explain yourself three…I have been in thiscorridor before and nothin…People wait hours in acorridor before anyone see…I was sent home at midnightwith no way to get thereThe GP said six weeks andit has been five monthsThe same patients come backwithin a weekThere is no water and nofood after tenThe interpreter was bookedfor twenty minutesBeing frightened makeseverything take longer⟳I came here because I couldnot get seen anywhere else⟳Nobody tells you how longthe wait will be⟳I did not know a pharmacycould have helped⟳Staff leave faster than wecan hire them⟳My mother came home with noone to help her stand up⟳Nobody explained what thetest was for열어서 아무 주장이나 눌러 보세요 →
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