रुग्ण सुरक्षितता: वॉर्डवरील प्रत्येकाला दिसणारी कारणे, एकत्र

आढावा समिती एखादी घटना का घडली हे विचारते, आणि एक विश्लेषक उत्तर लिहितो. पण पुन्हा पुन्हा येणाऱ्या सुरक्षितता समस्येची कारणे सहभागी लोकांमध्ये विखुरलेली असतात: रात्रपाळीची परिचारिका, फार्मासिस्ट, निवासी डॉक्टर, वाट पाहत बसलेला रुग्ण. कोणत्याही एका परीक्षकाकडे ती सर्व नसतात.

True Causes त्या संपूर्ण गटाला विश्लेषण करू देते. प्रत्येक जण एकट्याने आणि नावाशिवाय कारणे लिहितो, त्यामुळे वरिष्ठ डॉक्टर जे सांगणार नाहीत ते कनिष्ठ परिचारिका सांगू शकते. मग गट जोडीने-जोडीने ठरवतो की एक कारण दुसऱ्यावर लक्षणीय प्रभाव पाडते का, आणि मतांच्या तीन चतुर्थांशावरच दुवा मोजला जातो. सर्वात खोल कारणे म्हणजे ज्यांच्यापर्यंत बाकी सर्व काही मागे जाऊन पोहोचते ती.

अनेक वॉर्ड किंवा ठिकाणे एकाच प्रश्नावर प्रत्येकी आपली खोली चालवू शकतात, आणि नकाशे एकात एकत्र होतात: अनेक ठिकाणी स्वतंत्रपणे सापडलेली कारणे स्थानिक कारणांपेक्षा उठून दिसतात. रुग्णालयाची खासगी खोली त्याच प्रश्नावरच्या सार्वजनिक खोल्यांना जे आढळले ते घेऊ शकते, आणि स्वतःचे काहीही बाहेर जात नाही.