Pasientsikkerhet: årsakene alle på avdelingen kan se, sammen

En granskingsgruppe spør hvorfor en hendelse skjedde, og én analytiker skriver svaret. Men årsakene til et gjentakende sikkerhetsproblem er spredt på de involverte: nattsykepleieren, farmasøyten, LIS-legen, pasienten som ventet. Ingen enkelt granskingsleder har dem alle.

True Causes lar hele denne gruppen gjøre analysen. Alle skriver årsaker hver for seg og uten navn, så en nyutdannet sykepleier kan si det en overlege ikke ville sagt. Deretter vurderer gruppen, par for par, om én årsak påvirker en annen i betydelig grad, og en kobling teller bare ved tre firedeler av stemmene. De dypeste årsakene er de som alt annet kan spores tilbake til.

Flere avdelinger eller sykehus kan kjøre hvert sitt rom om det samme spørsmålet, og kartene slås sammen til ett: årsakene som er funnet uavhengig på flere steder, skiller seg ut fra de lokale. Et sykehus’ private rom kan også ta imot det de offentlige rommene om spørsmålet fant, uten at noe av dets eget går ut.