Segurança do doente: as causas que todos no serviço veem, juntos

Uma equipa de revisão pergunta porque aconteceu um incidente, e um analista escreve a resposta. Mas as causas de um problema de segurança recorrente estão espalhadas pelas pessoas envolvidas: o enfermeiro do turno da noite, o farmacêutico, o interno, o doente que ficou à espera. Nenhum revisor sozinho as tem todas.

O True Causes deixa esse grupo inteiro fazer a análise. Cada pessoa escreve causas sozinha e sem nome, para que um enfermeiro em início de carreira possa dizer o que um médico especialista não diria. Depois, o grupo avalia, par a par, se uma causa influencia significativamente outra, e uma ligação só conta com três quartos dos votos. As causas mais profundas são aquelas a que tudo o resto remonta.

Vários serviços ou unidades podem ter, cada um, a sua própria sala sobre a mesma pergunta, e os mapas juntam-se num só: as causas encontradas de forma independente em vários sítios destacam-se das locais. A sala privada de um hospital pode ainda receber o que as salas públicas sobre a sua pergunta encontraram, sem que nada seu saia.