Bezbednost pacijenata: uzroci koje vidi svako na odeljenju, zajedno

Tim za analizu pita zašto se incident dogodio, a jedan analitičar piše odgovor. Ali uzroci problema bezbednosti koji se ponavlja raspoređeni su među ljudima koji su u njega uključeni: medicinska sestra u noćnoj smeni, farmaceut, specijalizant, pacijent koji je čekao. Nijedna osoba koja radi analizu nema ih sve.

True Causes omogućava da analizu uradi cela ta grupa. Svako piše uzroke zasebno i bez imena, pa mlađa medicinska sestra može da kaže ono što specijalista ne bi. Zatim grupa procenjuje, par po par, da li jedan uzrok značajno utiče na drugi, a veza važi samo uz tri četvrtine glasova. Najdublji uzroci su oni do kojih se može pratiti sve ostalo.

Nekoliko odeljenja ili ustanova može da vodi svako svoju sobu o istom pitanju, a mape se spajaju u jednu: uzroci pronađeni nezavisno na više mesta izdvajaju se od lokalnih. Privatna soba bolnice može i da primi ono što su javne sobe o njenom pitanju našle, a da ništa njeno ne izađe napolje.