Patientsäkerhet: orsakerna som alla på avdelningen kan se, tillsammans

Ett granskningsteam frågar varför en händelse inträffade, och en analytiker skriver svaret. Men orsakerna till ett återkommande säkerhetsproblem är spridda bland de inblandade: nattsjuksköterskan, farmaceuten, ST-läkaren, patienten som väntade. Ingen enskild granskare har dem alla.

Med True Causes gör hela den gruppen analysen. Alla skriver orsaker var för sig och utan namn, så att en ung sjuksköterska kan säga det som en överläkare inte skulle säga. Sedan bedömer gruppen, par för par, om en orsak har betydande inverkan på en annan, och en koppling räknas bara vid tre fjärdedelar av rösterna. De djupaste orsakerna är de som allt annat går att spåra tillbaka till.

Flera avdelningar eller enheter kan köra var sitt rum om samma fråga, och kartorna vävs ihop till en: orsakerna som hittats oberoende av varandra på flera ställen sticker ut från de lokala. Ett sjukhus privata rum kan också ta emot det de offentliga rummen om dess fråga hittade, utan att något av dess eget går ut.