ความปลอดภัยของผู้ป่วย: สาเหตุที่ทุกคนในหอผู้ป่วยมองเห็น ร่วมกัน

ทีมทบทวนถามว่าทำไมเหตุการณ์จึงเกิดขึ้น และนักวิเคราะห์คนหนึ่งเขียนคำตอบ แต่สาเหตุของปัญหาความปลอดภัยที่เกิดซ้ำกระจายอยู่ในผู้เกี่ยวข้อง: พยาบาลเวรดึก เภสัชกร แพทย์ประจำบ้าน ผู้ป่วยที่ต้องรอ ไม่มีผู้ทบทวนคนใดรู้ครบทั้งหมด

True Causes ให้ทั้งกลุ่มนั้นวิเคราะห์ด้วยกัน ทุกคนเขียนสาเหตุด้วยตัวเองโดยไม่ระบุชื่อ พยาบาลรุ่นน้องจึงพูดได้ในสิ่งที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะไม่พูด จากนั้นกลุ่มพิจารณาทีละคู่ว่าสาเหตุหนึ่งส่งผลอย่างมากต่ออีกสาเหตุหรือไม่ และความเชื่อมโยงจะนับเมื่อได้สามในสี่ของคะแนนเสียงเท่านั้น สาเหตุที่ลึกที่สุดคือสาเหตุที่ทุกอย่างสืบย้อนกลับไปถึง

หลายหอผู้ป่วยหรือหลายสถานที่ต่างจัดห้องของตนในคำถามเดียวกันได้ และแผนผังจะรวมเป็นอันเดียว: สาเหตุที่หลายแห่งพบโดยอิสระจะโดดเด่นจากสาเหตุเฉพาะที่ ห้องส่วนตัวของโรงพยาบาลยังรับสิ่งที่ห้องสาธารณะในคำถามเดียวกันพบได้ โดยไม่มีสิ่งใดของตนส่งออกไป