Безпека пацієнтів: причини, які бачить кожен у відділенні, — разом

Комісія з’ясовує, чому стався інцидент, а відповідь пише один аналітик. Але причини проблеми безпеки, що повторюється, розподілені між людьми, яких вона стосується: медсестрою нічної зміни, фармацевтом, лікарем-ординатором, пацієнтом, який чекав. Жоден перевіряльник не має їх усіх.

True Causes дає провести аналіз усій цій групі. Кожен пише причини самостійно й анонімно, тож молодша медсестра може сказати те, чого не сказав би старший лікар. Потім група пара за парою вирішує, чи суттєво одна причина впливає на іншу, і зв’язок зараховується лише при трьох чвертях голосів. Найглибші причини — ті, до яких зводиться все інше.

Кілька відділень чи лікарень можуть вести кожне свою кімнату з того самого питання, і мапи зливаються в одну: причини, знайдені незалежно в кількох місцях, вирізняються на тлі місцевих. Приватна кімната лікарні може також прийняти те, що знайшли публічні кімнати з її питання, і ніщо її власне не виходить назовні.