Анализа основних узрока
Анализа основних узрока (root cause analysis) је дисциплина у којој се пита зашто је нешто пошло наопако све док се одговор не устали. Решите корен и са њим нестају симптоми изнад њега; решите симптом и он се враћа. Управљање квалитетом, одговор на IT инциденте, безбедност пацијената и ваздухопловство сви је захтевају после отказа. Методе се разликују углавном по томе ко расуђује.
Методе
Пет пута „зашто”Питајте „зашто” за отказ, затим за одговор, пет пута. Једна особа или мали тим. Брзо и јефтино, и налази један ланац узрока — онај који особа која пита већ сумња. Добро за појединачан инцидент са једним механизмом; слабо тамо где узроци делују једни на друге.
Дијаграм рибље кости (Ишикава)Узроци разврстани у категорије — људи, процес, опрема, материјали, окружење — нацртани као кости које се гранају од кичме. Фацилитатор га попуњава на основу предлога групе. Широк пре него дубок: наводи кандидате, али ништа не каже о томе који узроци утичу на које.
Анализа стабла отказаЛогичко стабло одозго надоле, од отказа преко капија И/ИЛИ до основних догађаја. Ригорозно за пројектоване системе у којима су познате компоненте и начини на које отказују. Гради га аналитичар; потребни су му подаци какве друштвени свет ретко има.
Pareto анализаПребројте инциденте по категоријама и решавајте категорије на које отпада већина њих. Каже где боли, а не шта то изазива — алат за тријажу, а не за проналажење узрока.
Структурирани демократски дијалогЉуди који живе са проблемом пишу могуће узроке, појашњавају их, а затим процењују — један по један пар, уз праг од 75% — да ли сваки узрок значајно утиче на сваки други. Алгоритам (интерпретативно структурално моделовање) слаже одговоре у мапу утицаја, а узроци на дну мапе су основни узроци. Педесет година праксе, неколико стотина документованих дијалога. То је оно што овај сајт спроводи.
Када је група боља од аналитичара
Одлучује једно питање. Да ли ико у соби зна узрок? Ако је отказала машина, инжењер са записима из система наћи ће разлог брже него петнаест људи који гласају. Ако испоруке касне, пацијенти чекају, школа губи наставнике или град губи поверење, узроци су распоређени међу људима којих се то тиче — ноћна смена зна један, диспечер други, купац трећи — и ниједан аналитичар их нема све. Тада метода мора да прикупи узроке од свих и да свима омогући да процене везе, иначе налази само оно у шта је аналитичар већ веровао.
Два налаза из истраживања објашњавају зашто ни обична групна дискусија то не постиже. Људи од којих се тражи да рангирају узроке по важности пре него што се испитају везе међу њима рангирају их погрешно — то је ефекат погрешних приоритета — а група од које се траже мишљења расипа их толико широко да ништа нема већину — то је распршено мишљење (spreadthink). Структурирани дијалог изграђен је око оба: нема рангирања док се везе не процене, а везе се процењују једна по једна, квалификованом већином.
Шта даје добра анализа основних узрока
- Мапу, а не списак: који узроци утичу на које, са основним узроцима на дну.
- Сваку везу са слагањем на коме почива, тако да читалац види шта је решено, а шта није.
- Спорове забележене, уместо да се изгубе у просеку.
- Акције процењене према основним узроцима, а не према најгласнијем симптому.
Шаблон у седам фаза ·
Разрађен пример са стварним бројкама ·
Како овај сајт то спроводи за било који број група