مثال على تحليل الأسباب الجذرية
خمسة عشر شخصًا يعملون في عملية توصيل
إقليمية وحولها — سائقون وموزعون ومدير مستودع وعميلان — يجيبون عن سؤال واحد. المراحل، وما أنتجته
كلٌّ، والخريطة في النهاية. والصياغة صياغة المجموعة نفسها، مختصرة قليلًا.
السؤالما الذي يدفع تأخر التسليمات في المنطقة؟
الطرح ← 61 بطاقة. عيّنة: الحمولات تُرسل
قبل مراجعة أوراقها · السائقون يتسلمون مسارات لا يمكن إنهاؤها · خطط المسارات تتجاهل زحمة المدارس · أجهزة لاسلكي
المستودع على القناة الخطأ · مواعيد الساحة تُحجز مرتين في الساعة نفسها · التسليم بين الورديات يفقد تفاصيل
أساسية · استمارات الجمارك يملؤها المكتب الخطأ · سائقو الوكالة لا يرون ملاحظات المواقع أبدًا · بطاقات الوقود مشتركة
بين السائقين · تطبيق الماسح يسجّل الخروج كل ساعة.
التوضيح ← 61 بطاقة، 4 مدموجة. تبين أن «التسليم يفقد
تفاصيل أساسية» و«تسليم السادسة صباحًا بلا قائمة تحقق» ادعاء واحد. ووُضّح أن «مسارات لا يمكن إنهاؤها» تعني
المحطات المخططة، لا زمن القيادة — وهذا غيّر ما ربطه الناس بها لاحقًا.
التجميع ← 7 حزم. الأوراق والجمارك ·
تخطيط المسارات · الساحة والمواعيد · التسليم والإحاطة · المعدات واللاسلكي · عمال الوكالة · قيود جهة
العملاء.
الاختيار ← 15 في القائمة المختصرة، 2 بمقعد.
التشتت الفكري 41% — نالت 25 من 61 بطاقة ملصقًا واحدًا على الأقل، وهو المدى المعتاد. «استمارات الجمارك يملؤها
المكتب الخطأ» لم تنل أي ملصق لكن موزعًا رشّحها بأرقام المرتجعات من مكتب الجمارك نفسه؛ ووافق اثنان
على أن المصدر ذو صلة فأخذت مقعدًا.
الهيكلة ← 210 أزواج، سُئل عن 86، حُسم 79، و7 متنازع عليها.
والبقية كانت مستلزَمة. الأزواج المتنازع عليها كانت كلها في هل يسبب سائقو الوكالة المشكلات الأخرى أم إنما
يعانونها؛ انقسمت الغرفة 8–7 عليها وبقيت في السجل منقسمة.
الخريطة.
المستوى 4 (الأعراض): تسليمات متأخرة · نوافذ عملاء مفوَّتة · عمل إضافي
المستوى 3: مسارات لا يستطيع السائقون إنهاءها · مواعيد ساحة محجوزة مرتين · تطبيق الماسح يسجّل الخروج
المستوى 2: خطط المسارات تتجاهل زحمة المدارس · التسليم بين الورديات يفقد التفاصيل · سائقو الوكالة لا يرون ملاحظات المواقع
المستوى 1 (الأسباب الجذرية): الحمولات تُرسل قبل مراجعة أوراقها · استمارات الجمارك يملؤها المكتب الخطأ
جذران. الثاني هو البطاقة المقعَدة التي لم تنل أي صوت. وكل
عرَض وضعته الغرفة في الصدارة — التسليمات المتأخرة، العمل الإضافي — يجلس ثلاثة مستويات فوقهما. لم يدخل أحد
وهو يعتقد أن الأوراق هي المشكلة؛ لكن الروابط، محكومًا عليها واحدًا واحدًا، وضعتها في القاع.
الإجراءات ← 3 حُكم عليها مقابل الجذور.
«مراجعة الأوراق قبل الإرسال، مع إيقاف صارم» حرّكت الجذرين كليهما عند 75%. و«إعطاء سائقي الوكالة ملاحظات المواقع» لم
تحرّك أيًا منهما — إجراء جيد، لا إجراء سبب جذري، والشبكة قالت ذلك. و«إصلاح تطبيق الماسح» سحبه
كاتبه متى أرته الخريطة ثلاثة مستويات أعلى.
ما كانت جلسة «لماذا» خمس ستجده: سلسلة مدير
المستودع، التي جرت من التسليمات المتأخرة إلى تخطيط المسارات وتوقفت هناك — المستوى 2 من هذه الخريطة. أما جذر
الأوراق فكان في رأس موزع وأرقام موظف جمارك، وما كان أي محلل ليسأل أيًا منهما.
أجرِ المراحل السبع نفسها ·
مقارنة الأساليب · العملية نفسها لأي عدد من المجموعات ·
أمثلة الحوار المنظم: مشكلة واحدة في ثماني صيغ