Exemple d’anàlisi de causes arrel
Quinze persones que treballen en una empresa de repartiment regional o al seu voltant (conductors, planificadors, un cap de magatzem, dos clients) responen una pregunta. Les fases, què va produir cadascuna i el mapa del final. La redacció és la del mateix grup, lleugerament escurçada.
La preguntaQuè provoca els retards en les entregues a tota la regió?
Proposta → 61 targetes. Una mostra: les càrregues surten abans que se’n revisi la documentació · els conductors reben rutes que no poden acabar · els plans de ruta no tenen en compte el trànsit de l’hora d’entrada a l’escola · les ràdios del magatzem estan en el canal equivocat · les franges del pati de càrrega es reserven dues vegades a la mateixa hora · els canvis de torn perden detalls clau · els formularis de duana els omple el departament equivocat · els conductors d’agència no veuen mai les indicacions de cada lloc · els conductors es comparteixen les targetes de carburant · l’aplicació de l’escàner tanca la sessió cada hora.
Aclariment → 61 targetes, 4 fusionades. «Els canvis de torn perden detalls clau» i «el canvi de torn de les 6 del matí no té llista de comprovació» van resultar ser una sola afirmació. «Rutes que no poden acabar» es va aclarir en el sentit de parades planificades, no de temps de conducció, i això va canviar amb què ho van vincular després.
Agrupació → 7 famílies. Documentació i duanes · planificació de rutes · pati i franges · canvis de torn i instruccions · equipament i ràdios · personal d’agència · condicionants del client.
Selecció → 15 a la llista curta, 2 per plaça reservada.
Dispersió de criteris del 41%: 25 de les 61 targetes van rebre almenys un gomet, que és l’interval habitual. «Els formularis de duana els omple el departament equivocat» no va rebre cap gomet, però un planificador la va proposar amb les xifres de devolucions de la mateixa oficina de duanes; dues persones van confirmar que la font era pertinent i va ocupar una plaça.
Estructuració → 210 parelles, 86 preguntades, 79 resoltes, 7 en disputa.
La resta es deduïen. Les parelles en disputa tractaven totes de si els conductors d’agència causen els altres problemes o només en pateixen les conseqüències; la sala es va dividir 8–7 en aquestes i van quedar registrades com a dividides.
El mapa.
Nivell 4 (símptomes): entregues tardanes · franges de client incomplertes · hores extra
Nivell 3: rutes que els conductors no poden acabar · franges del pati reservades dues vegades · l’aplicació de l’escàner tanca la sessió
Nivell 2: els plans de ruta no tenen en compte el trànsit de l’hora d’entrada a l’escola · els canvis de torn perden detalls · els conductors d’agència no veuen mai les indicacions de cada lloc
Nivell 1 (causes arrel): les càrregues surten abans que se’n revisi la documentació · els formularis de duana els omple el departament equivocat
Dues arrels. La segona era la targeta de la plaça reservada que no havia rebut cap vot. Tots els símptomes que la sala havia posat més amunt (entregues tardanes, hores extra) queden tres nivells per sobre seu. Ningú no havia arribat creient que el problema era la documentació; els vincles, jutjats d’un en un, la van posar a la base.
Accions → 3 jutjades davant de les arrels.
«Revisió de la documentació abans de la sortida, amb aturada obligatòria» va moure totes dues arrels amb el 75%. «Donar les indicacions de cada lloc als conductors d’agència» no en va moure cap: una bona acció, però no una acció sobre les causes arrel, i la matriu ho va dir. «Arreglar l’aplicació de l’escàner» la va retirar el seu autor quan el mapa la va mostrar tres nivells més amunt.
Què hauria trobat una sessió dels cinc perquès: la cadena del cap de magatzem, que anava de les entregues tardanes a la planificació de rutes i s’aturava aquí, al nivell 2 d’aquest mapa. L’arrel de la documentació era al cap d’un planificador i a les xifres d’un funcionari de duanes, i cap analista no els ho hauria preguntat a cap dels dos.
Feu les mateixes set fases · Mètodes comparats · El mateix procés per a qualsevol nombre de grups · Exemples de diàleg estructurat: un sol problema, vuit tipus de mapa