Příklad analýzy kořenových příčin
Patnáct lidí, kteří pracují v regionální
rozvozové službě nebo kolem ní — řidiči, dispečeři, vedoucí depa, dva zákazníci — odpovídá na jednu otázku. Fáze, co každá
přinesla, a mapa na konci. Formulace jsou vlastní formulace skupiny, mírně zkrácené.
OtázkaCo způsobuje zpoždění zásilek v celém regionu?
Sběr → 61 karet. Ukázka: náklad odjíždí
dřív, než se zkontrolují doklady · řidiči dostávají trasy, které nemohou dokončit · plány tras nepočítají s ranním provozem kolem škol · vysílačky
v depu jsou na špatném kanálu · časová okna na dvoře se rezervují dvakrát na stejnou hodinu · při předávání směn se ztrácejí klíčové
údaje · celní formuláře vyplňuje špatné oddělení · řidiči z agentury nikdy nevidí poznámky k místu · palivové karty sdílí
víc řidičů · aplikace skeneru každou hodinu odhlašuje.
Upřesnění → 61 karet, 4 sloučené. „Při předávání se ztrácejí
klíčové údaje“ a „předávka v 6 ráno nemá kontrolní seznam“ se ukázaly jako jedno tvrzení. U „tras, které nemohou dokončit“ se
upřesnilo, že jde o plánované zastávky, ne o dobu jízdy — a to změnilo, s čím to lidé později propojili.
Shlukování → 7 shluků. Doklady a clo ·
plánování tras · dvůr a časová okna · předávání a instruktáž · vybavení a vysílačky · personál z agentury · omezení na straně
zákazníka.
Výběr → 15 v užším výběru, 2 přes rezervované místo.
Spreadthink 41 % — 25 z 61 karet dostalo aspoň jednu samolepku, což je obvyklé rozpětí. „Celní formuláře vyplňuje
špatné oddělení“ nedostalo žádnou samolepku, ale dispečer je navrhl s vlastními čísly celního úřadu o vrácených formulářích; dva lidé
potvrdili, že zdroj se k věci vztahuje, a karta obsadila rezervované místo.
Struktura → 210 dvojic, 86 položených, 79 rozhodnutých, 7 sporných.
Zbytek vyplynul z ostatních. Sporné dvojice se všechny týkaly toho, zda řidiči z agentury ostatní problémy způsobují, nebo je jen
snášejí; místnost se u nich rozdělila 8 : 7 a v záznamu zůstaly jako nejednotné.
Mapa.
Úroveň 4 (symptomy): zpožděné zásilky · zmeškaná okna zákazníků · přesčasy
Úroveň 3: trasy, které řidiči nemohou dokončit · dvakrát rezervovaná okna na dvoře · odhlašující se aplikace skeneru
Úroveň 2: plány tras nepočítají s ranním provozem kolem škol · při předávání směn se ztrácejí údaje · řidiči z agentury nikdy nevidí poznámky k místu
Úroveň 1 (kořenové příčiny): náklad odjíždí dřív, než se zkontrolují doklady · celní formuláře vyplňuje špatné oddělení
Dva kořeny. Druhým byla karta z rezervovaného místa, která nedostala žádný hlas. Každý
symptom, který místnost řadila nejvýš — zpožděné zásilky, přesčasy —, leží o tři úrovně nad nimi. Nikdo nepřišel
s přesvědčením, že problémem jsou doklady; vazby, posuzované po jedné, ho daly na dno.
Opatření → 3 posouzená vůči kořenům.
„Kontrola dokladů před odjezdem, s pevnou zarážkou“ pohnula oběma kořeny při 75 %. „Dát řidičům z agentury poznámky k místu“ nepohnulo
ani jedním — dobré opatření, ale ne opatření na kořenovou příčinu, a matice to ukázala. „Opravit aplikaci skeneru“ autor
stáhl, jakmile mapa ukázala, že leží o tři úrovně výš.
Co by našlo sezení pěti proč: řetězec vedoucího
depa, který vedl od zpožděných zásilek k plánování tras a tam skončil — úroveň 2 této mapy. Kořen v dokladech
byl v hlavě jednoho dispečera a v číslech celníka, a žádný analytik by se nezeptal ani jednoho z nich.
Proveďte stejných sedm fází ·
Srovnání metod · Stejný postup pro libovolný počet skupin ·
Příklady strukturovaného dialogu: jeden problém, osm druhů map