Beispiel einer Ursachenanalyse
Fünfzehn Menschen, die in und um einen regionalen
Lieferbetrieb arbeiten – Fahrer, Disponenten, ein Depotleiter, zwei Kunden –, beantworten eine Frage. Die Phasen, was jede
ergeben hat, und die Landkarte am Ende. Die Formulierungen sind die der Gruppe, leicht gekürzt.
Die FrageWas treibt die Lieferverzögerungen in der Region?
Sammeln → 61 Karten. Eine Auswahl: Ladungen werden abgefertigt,
bevor die Papiere geprüft sind · Fahrer bekommen Touren, die sie nicht schaffen können · Tourenpläne ignorieren den Schulverkehr · Depotfunkgeräte
sind auf dem falschen Kanal · Hofslots werden für dieselbe Stunde doppelt gebucht · bei Schichtübergaben gehen wichtige
Details verloren · Zollformulare füllt der falsche Schalter aus · Leihfahrer sehen die Standorthinweise nie · Tankkarten werden
unter Fahrern geteilt · die Scanner-App meldet sich jede Stunde ab.
Klären → 61 Karten, 4 zusammengeführt. „Bei Übergaben gehen
wichtige Details verloren“ und „Die Übergabe um 6 Uhr hat keine Checkliste“ erwiesen sich als eine Aussage. „Touren, die sie nicht schaffen können“ wurde
dahin geklärt, dass geplante Stopps gemeint sind, nicht die Fahrzeit – was änderte, womit die Leute es später verbanden.
Bündeln → 7 Bündel. Papiere und Zoll ·
Tourenplanung · Hof und Slots · Übergaben und Einweisung · Ausrüstung und Funk · Leihpersonal · Einschränkungen auf
Kundenseite.
Auswählen → 15 auf der engeren Auswahl, 2 über einen Platz.
Spreadthink 41 % – 25 von 61 Karten bekamen mindestens einen Klebepunkt, das ist der übliche Bereich. „Zollformulare füllt der
falsche Schalter aus“ bekam keine Klebepunkte, aber ein Disponent nominierte die Karte mit den eigenen Rücklaufzahlen des Zollamts; zwei Personen
stimmten zu, dass die Quelle relevant ist, und sie bekam einen Platz.
Strukturieren → 210 Paare, 86 gefragt, 79 entschieden, 7 umstritten.
Der Rest ergab sich. Bei den umstrittenen Paaren ging es durchweg darum, ob Leihfahrer die anderen Probleme verursachen oder nur unter ihnen
leiden; der Raum war dabei 8 zu 7 uneinig, und sie blieben als uneinig im Protokoll.
Die Landkarte.
Ebene 4 (Symptome): verspätete Lieferungen · verpasste Zeitfenster der Kunden · Überstunden
Ebene 3: Touren, die Fahrer nicht schaffen können · doppelt gebuchte Hofslots · Scanner-App meldet sich ab
Ebene 2: Tourenpläne ignorieren den Schulverkehr · bei Schichtübergaben gehen Details verloren · Leihfahrer sehen die Standorthinweise nie
Ebene 1 (Grundursachen): Ladungen werden abgefertigt, bevor die Papiere geprüft sind · Zollformulare füllt der falsche Schalter aus
Zwei Wurzeln. Die zweite war die Karte mit reserviertem Platz, die keine Stimmen bekommen hatte. Jedes
Symptom, das der Raum am höchsten eingestuft hatte – verspätete Lieferungen, Überstunden –, liegt drei Ebenen darüber. Niemand war mit der
Überzeugung gekommen, dass die Papiere das Problem seien; die Verbindungen, einzeln beurteilt, setzten sie nach ganz unten.
Maßnahmen → 3 gegen die Wurzeln beurteilt.
„Papierprüfung vor der Abfertigung, mit hartem Stopp“ bewegte beide Wurzeln bei 75 %. „Leihfahrern die Standorthinweise geben“ bewegte
keine – eine gute Maßnahme, aber keine gegen eine Grundursache, und die Matrix sagte das. „Die Scanner-App reparieren“ wurde von ihrem
Verfasser zurückgezogen, als die Landkarte sie drei Ebenen weiter oben zeigte.
Was eine Sitzung mit fünf Warums gefunden hätte: die Kette des
Depotleiters, die von verspäteten Lieferungen zur Tourenplanung lief und dort endete – Ebene 2 dieser Landkarte. Die Wurzel bei den Papieren
steckte im Kopf eines Disponenten und in den Zahlen eines Zollbeamten, und keine Fachperson hätte einen der beiden gefragt.
Dieselben sieben Phasen durchführen ·
Methoden im Vergleich · Derselbe Ablauf für beliebig viele Gruppen ·
Beispiele für strukturierten Dialog: ein Problem in acht Formaten