Παράδειγμα ανάλυσης ριζικών αιτιών
Δεκαπέντε άτομα που δουλεύουν μέσα και γύρω από ένα περιφερειακό δίκτυο διανομής — οδηγοί, υπεύθυνοι αποστολών, ένας διευθυντής αποθήκης, δύο πελάτες — απαντούν σε ένα ερώτημα. Τα στάδια, τι παρήγαγε το καθένα, και ο χάρτης στο τέλος. Η διατύπωση είναι της ίδιας της ομάδας, ελαφρώς συντομευμένη.
Το ερώτημαΤι προκαλεί τις καθυστερήσεις στις παραδόσεις σε όλη την περιφέρεια;
Καταγραφή → 61 κάρτες. Ένα δείγμα: τα φορτία αποστέλλονται πριν ελεγχθούν τα έγγραφα · οι οδηγοί παίρνουν δρομολόγια που δεν μπορούν να ολοκληρώσουν · τα σχέδια δρομολογίων αγνοούν την κίνηση της ώρας των σχολείων · οι ασύρματοι της αποθήκης είναι στο λάθος κανάλι · οι θέσεις φόρτωσης στην αυλή κλείνονται δύο φορές για την ίδια ώρα · στις αλλαγές βάρδιας χάνονται βασικές λεπτομέρειες · τα τελωνειακά έντυπα τα συμπληρώνει το λάθος γραφείο · οι οδηγοί από εταιρεία προσωρινής απασχόλησης δεν βλέπουν ποτέ τις σημειώσεις του χώρου · οι κάρτες καυσίμων μοιράζονται ανάμεσα σε οδηγούς · η εφαρμογή σάρωσης αποσυνδέεται κάθε ώρα.
Διευκρίνιση → 61 κάρτες, 4 συγχωνευμένες. Το «στις αλλαγές βάρδιας χάνονται βασικές λεπτομέρειες» και το «η αλλαγή βάρδιας των 6 το πρωί δεν έχει λίστα ελέγχου» αποδείχθηκε ότι ήταν ένας ισχυρισμός. Το «δρομολόγια που δεν μπορούν να ολοκληρώσουν» διευκρινίστηκε ότι σημαίνει προγραμματισμένες στάσεις, όχι χρόνο οδήγησης — κάτι που άλλαξε με τι το συνέδεσαν οι άνθρωποι αργότερα.
Ομαδοποίηση → 7 συστάδες. Έγγραφα και τελωνείο · σχεδιασμός δρομολογίων · αυλή και θέσεις φόρτωσης · αλλαγές βάρδιας και ενημέρωση · εξοπλισμός και ασύρματοι · προσωπικό από εταιρεία προσωρινής απασχόλησης · περιορισμοί από την πλευρά του πελάτη.
Επιλογή → 15 στη σύντομη λίστα, 2 μέσω δεσμευμένης θέσης.
Διάχυτη σκέψη 41% — 25 από τις 61 κάρτες πήραν τουλάχιστον ένα αυτοκόλλητο, που είναι το συνηθισμένο εύρος. Το «τα τελωνειακά έντυπα τα συμπληρώνει το λάθος γραφείο» δεν πήρε αυτοκόλλητα, αλλά ένας υπεύθυνος αποστολών το πρότεινε με τα στοιχεία επιστροφών του ίδιου του τελωνείου· δύο άτομα συμφώνησαν ότι η πηγή ήταν σχετική και πήρε θέση.
Δόμηση → 210 ζεύγη, 86 ερωτήθηκαν, 79 κρίθηκαν, 7 αμφισβητούμενα.
Τα υπόλοιπα συνάγονταν. Τα αμφισβητούμενα ζεύγη αφορούσαν όλα το αν οι οδηγοί από εταιρεία προσωρινής απασχόλησης προκαλούν ή απλώς υφίστανται τα άλλα προβλήματα· η αίθουσα διχάστηκε 8–7 σε αυτά και έμειναν καταγεγραμμένα ως διχασμένα.
Ο χάρτης.
Επίπεδο 4 (συμπτώματα): καθυστερημένες παραδόσεις · χαμένα χρονικά παράθυρα πελατών · υπερωρίες
Επίπεδο 3: δρομολόγια που οι οδηγοί δεν μπορούν να ολοκληρώσουν · θέσεις φόρτωσης κλεισμένες δύο φορές · η εφαρμογή σάρωσης που αποσυνδέεται
Επίπεδο 2: τα σχέδια δρομολογίων αγνοούν την κίνηση της ώρας των σχολείων · στις αλλαγές βάρδιας χάνονται λεπτομέρειες · οι οδηγοί από εταιρεία προσωρινής απασχόλησης δεν βλέπουν ποτέ τις σημειώσεις του χώρου
Επίπεδο 1 (ριζικές αιτίες): τα φορτία αποστέλλονται πριν ελεγχθούν τα έγγραφα · τα τελωνειακά έντυπα τα συμπληρώνει το λάθος γραφείο
Δύο ρίζες. Η δεύτερη ήταν η κάρτα της δεσμευμένης θέσης που δεν πήρε ψήφους. Κάθε σύμπτωμα που η αίθουσα είχε κατατάξει ψηλότερα — καθυστερημένες παραδόσεις, υπερωρίες — βρίσκεται τρία επίπεδα πάνω από αυτές. Κανείς δεν είχε μπει πιστεύοντας ότι το πρόβλημα ήταν τα έγγραφα· οι συνδέσεις, κριμένες μία τη φορά, τα έβαλαν στη βάση.
Δράσεις → 3 κριμένες απέναντι στις ρίζες.
Το «έλεγχος εγγράφων πριν από την αποστολή, με υποχρεωτική διακοπή» μετακίνησε και τις δύο ρίζες με 75%. Το «δώστε στους οδηγούς από εταιρεία προσωρινής απασχόλησης τις σημειώσεις του χώρου» δεν μετακίνησε καμία — καλή δράση, όχι δράση για ριζική αιτία, και ο πίνακας το έδειξε. Το «διορθώστε την εφαρμογή σάρωσης» το απέσυρε ο συντάκτης του μόλις ο χάρτης το έδειξε τρία επίπεδα πιο πάνω.
Τι θα είχε βρει μια συνεδρία με τα πέντε «γιατί»: την αλυσίδα του διευθυντή της αποθήκης, που πήγαινε από τις καθυστερημένες παραδόσεις στον σχεδιασμό δρομολογίων και σταματούσε εκεί — επίπεδο 2 αυτού του χάρτη. Η ρίζα των εγγράφων βρισκόταν στο μυαλό ενός υπεύθυνου αποστολών και στα στοιχεία ενός τελωνειακού, και κανένας αναλυτής δεν θα ρωτούσε κανέναν από τους δύο.
Τρέξτε τα ίδια επτά στάδια ·
Σύγκριση μεθόδων · Η ίδια διαδικασία για οσεσδήποτε ομάδες ·
Παραδείγματα δομημένου διαλόγου: ένα πρόβλημα σε οκτώ μορφές