نمونهٔ تحلیل علت ریشهای
پانزده نفر که در یک شبکهٔ تحویل منطقه‌ای و
پیرامونش کار می‌کنند — راننده‌ها، اعزام‌کننده‌ها، یک مدیر انبار، دو مشتری — به یک پرسش پاسخ می‌دهند. مرحله‌ها، آنچه هر کدام
بیرون داد، و نقشهٔ پایان. عبارت‌ها از خودِ گروه است، کمی کوتاه‌شده.
پرسشچه چیزی تأخیر تحویل‌ها را در سراسر منطقه پیش می‌راند؟
گردآوری ← 61 کارت. چند نمونه: بارها پیش از
وارسی کاغذها راهی میشوند · به راننده‌ها مسیرهایی می‌رسد که نمی‌توانند تمام کنند · برنامهٔ مسیرها شلوغی مدرسه‌ها را نادیده می‌گیرد · بی‌سیم‌های
انبار روی کانال اشتباه‌اند · نوبت‌های محوطه در یک ساعت دو بار رزرو میشوند · تحویل‌وتحول شیفت‌ها جزئیات کلیدی را
می‌ریزد · فرم‌های گمرک را میز اشتباهی پر می‌کند · راننده‌های پیمانی هیچ‌وقت یادداشت‌های محل را نمی‌بینند · کارت‌های سوخت میان
راننده‌ها دست‌به‌دست میشوند · برنامهٔ اسکنر هر ساعت بیرون می‌افتد.
شفاف‌سازی ← 61 کارت، 4 ادغام. «تحویل‌وتحول
جزئیات کلیدی را می‌ریزد» و «تحویل‌وتحول ساعت 6 صبح سیاههٔ وارسی ندارد» از آب درآمد که یک ادعاست. «مسیرهایی که نمی‌توانند
تمام کنند» توضیح گرفت که یعنی توقف‌های برنامه‌ریزی‌شده، نه زمان رانندگی — که بعداً عوض کرد مردم آن را به چه پیوند بزنند.
دسته‌بندی ← 7 دسته. کاغذها و گمرک ·
برنامه‌ریزی مسیر · محوطه و نوبت‌ها · تحویل‌وتحول و توجیه · تجهیزات و بی‌سیم‌ها · نیروهای پیمانی · محدودیت‌های
سمت مشتری.
گزینش ← 15 در فهرست کوتاه، 2 با جایگاه.
پراکنده‌اندیشی 41٪ — 25 از 61 کارت دست‌کم یک برچسب گرفتند، که بازهٔ معمول است. «فرم‌های گمرک را میز
اشتباهی پر می‌کند» هیچ برچسبی نگرفت، اما اعزام‌کننده‌ای آن را با آمار برگشتی‌های خودِ ادارهٔ گمرک نامزد کرد؛ دو نفر
پذیرفتند که منبع مرتبط است و جایگاهی گرفت.
ساختاردهی ← 210 جفت، 86 پرسیده، 79 قطعی، 7 مورد اختلاف.
باقی از پیوندها برمی‌آمد. جفت‌های مورد اختلاف همه بر سر این بودند که راننده‌های پیمانی مشکل‌های دیگر را می‌سازند یا فقط
از آن‌ها رنج می‌برند؛ اتاق در آن‌ها 8–7 دودسته شد و به‌صورت دودسته در سند ماندند.
نقشه.
سطح 4 (نشانه‌ها): تحویل‌های دیر · بازه‌های ازدست‌رفتهٔ مشتری · اضافه‌کاری
سطح 3: مسیرهایی که راننده‌ها نمی‌توانند تمام کنند · نوبت‌های دوبار رزروشدهٔ محوطه · بیرون افتادن برنامهٔ اسکنر
سطح 2: برنامهٔ مسیرها شلوغی مدرسه‌ها را نادیده می‌گیرد · تحویل‌وتحول شیفت‌ها جزئیات را می‌ریزد · راننده‌های پیمانی یادداشت‌های محل را نمی‌بینند
سطح 1 (علت‌های ریشهای): بارها پیش از وارسی کاغذها راهی میشوند · فرم‌های گمرک را میز اشتباهی پر می‌کند
دو ریشه. دومی همان کارت جایگاه‌گرفته‌ای بود که هیچ رأیی نگرفت. هر
نشانه‌ای که اتاق بالاتر از همه نشانده بود — تحویل‌های دیر، اضافه‌کاری — سه سطح بالای آن‌ها نشسته است. هیچ‌کس با این باور
نیامده بود که مشکل کاغذهاست؛ پیوندها، داوری‌شده یکی‌یکی، آن را ته نقشه نشاندند.
اقدام‌ها ← 3 داوری‌شده در برابر ریشه‌ها.
«وارسی کاغذها پیش از اعزام، با توقف قطعی» هر دو ریشه را با 75٪ تکان داد. «دادن یادداشت‌های محل به راننده‌های پیمانی» هیچ‌کدام را
تکان نداد — اقدامی خوب، نه اقدامی علت‌ریشه‌ای، و جدول همین را گفت. «درست کردن برنامهٔ اسکنر» را نویسنده‌اش
پس گرفت، همین که نقشه نشانش داد سه سطح بالاتر است.
آنچه نشست پنج چرا می‌یافت: زنجیرهٔ مدیر
انبار، که از تحویل‌های دیر به برنامه‌ریزی مسیر می‌رسید و همان‌جا می‌ایستاد — سطح 2 همین نقشه. ریشهٔ کاغذها
در ذهن یک اعزام‌کننده و آمار یک مأمور گمرک نشسته بود، و هیچ تحلیلگری از این دو نمی‌پرسید.
همین هفت مرحله را اجرا کنید ·
مقایسهٔ روش‌ها · همین فرایند برای هر تعداد گروه ·
نمونه‌های گفتوگوی ساختاریافته: یک مسئله در هشت قالب