मूल कारण विश्लेषण का उदाहरण
एक क्षेत्रीय डिलीवरी कारोबार में और उसके
आस-पास काम करने वाले पंद्रह लोग — ड्राइवर, डिस्पैचर, डिपो मैनेजर, दो ग्राहक — एक सवाल का जवाब देते हैं। चरण, हर एक
ने क्या दिया, और आखिर में नक्शा। शब्द समूह के अपने हैं, हल्के-से छोटे किए हुए।
सवालपूरे क्षेत्र में डिलीवरी की देरी को क्या चला रहा है?
सुझाव → 61 कार्ड। एक झलक: कागज़ी जाँच से पहले ही
माल रवाना हो जाता है · ड्राइवरों को ऐसे रास्ते मिलते हैं जो पूरे नहीं हो सकते · रूट-योजनाएँ स्कूल की भीड़ को नज़रअंदाज़ करती हैं · डिपो के
रेडियो गलत चैनल पर हैं · यार्ड-स्लॉट एक ही घंटे में दो बार बुक होते हैं · शिफ़्टों के बीच हैंडओवर में अहम ब्योरे
खो जाते हैं · कस्टम फ़ॉर्म गलत डेस्क भरती है · एजेंसी ड्राइवर साइट-नोट कभी नहीं देखते · फ़्यूल कार्ड ड्राइवरों के बीच
साझा हैं · स्कैनर ऐप हर घंटे लॉग-आउट हो जाता है।
स्पष्टीकरण → 61 कार्ड, 4 विलय। “हैंडओवर में अहम
ब्योरे खो जाते हैं” और “सुबह 6 बजे के हैंडओवर की कोई चेकलिस्ट नहीं” एक ही दावा निकले। “ऐसे रास्ते जो पूरे नहीं हो सकते” को
स्पष्ट किया गया कि मतलब तय ठहरावों से है, गाड़ी चलाने के समय से नहीं — जिससे बदल गया कि लोगों ने बाद में उसे किससे जोड़ा।
छँटाई → 7 गुच्छे। कागज़ी कार्रवाई और कस्टम ·
रूट-योजना · यार्ड और स्लॉट · हैंडओवर और ब्रीफ़िंग · उपकरण और रेडियो · एजेंसी स्टाफ़ · ग्राहक की ओर की
मजबूरियाँ।
चयन → चुनिंदा सूची में 15, 2 सीट से।
स्प्रेडथिंक 41% — 61 में से 25 कार्डों को कम से कम एक स्टिकर मिला, जो सामान्य दायरा है। “कस्टम फ़ॉर्म गलत डेस्क भरती है” को
कोई स्टिकर नहीं मिला, पर एक डिस्पैचर ने कस्टम दफ़्तर के अपने रिटर्न-आँकड़ों के साथ उसे नामांकित किया; दो लोगों ने स्रोत को
प्रासंगिक माना और उसे सीट मिल गई।
ढाँचा → 210 जोड़ियाँ, 86 पूछी गईं, 79 तय, 7 विवादित।
बाकी कड़ियों से निकल आईं। विवादित जोड़ियाँ सब इस बारे में थीं कि एजेंसी ड्राइवर बाकी समस्याओं की वजह हैं या सिर्फ़ उनके
भुक्तभोगी; कमरा उन पर 8–7 बँटा और वे बँटी हुई के रूप में रिकॉर्ड पर रहीं।
नक्शा।
स्तर 4 (लक्षण): डिलीवरी देर से · ग्राहक की खिड़कियाँ चूकीं · ओवरटाइम
स्तर 3: ऐसे रास्ते जो ड्राइवर पूरे नहीं कर सकते · यार्ड-स्लॉट की दोहरी बुकिंग · स्कैनर ऐप का लॉग-आउट
स्तर 2: रूट-योजनाएँ स्कूल की भीड़ को नज़रअंदाज़ करती हैं · शिफ़्टों के बीच हैंडओवर में ब्योरे खोते हैं · एजेंसी ड्राइवर साइट-नोट कभी नहीं देखते
स्तर 1 (मूल कारण): कागज़ी जाँच से पहले ही माल रवाना हो जाता है · कस्टम फ़ॉर्म गलत डेस्क भरती है
दो जड़ें। दूसरी वही सीट वाला कार्ड थी जिसे कोई वोट नहीं मिला। हर वह
लक्षण जिसे कमरे ने सबसे ऊपर रखा था — देर से डिलीवरी, ओवरटाइम — उनसे तीन स्तर ऊपर बैठा है। कोई यह मानकर नहीं आया था
कि समस्या कागज़ी कार्रवाई है; एक-एक करके परखी कड़ियों ने उसे तल पर रख दिया।
उपाय → 3, जड़ों के सामने परखे गए।
“रवानगी से पहले कागज़ी जाँच, सख़्त रोक के साथ” ने 75% पर दोनों जड़ें हिलाईं। “एजेंसी ड्राइवरों को साइट-नोट दो” ने
कोई नहीं हिलाई — अच्छा उपाय, मूल-कारण उपाय नहीं, और तालिका ने यही कहा। “स्कैनर ऐप ठीक करो” को उसके लेखक ने
वापस ले लिया, जब नक्शे ने उसे तीन स्तर ऊपर दिखाया।
पाँच-क्यों वाला सत्र क्या पाता: डिपो मैनेजर की
शृंखला, जो देर से डिलीवरी से रूट-योजना तक जाकर वहीं रुक जाती — इस नक्शे का स्तर 2। कागज़ी कार्रवाई वाली जड़ एक डिस्पैचर
के दिमाग़ और एक कस्टम अधिकारी के आँकड़ों में बैठी थी, और कोई विश्लेषक दोनों में से किसी से पूछने वाला नहीं था।
यही सात चरण खुद चलाएँ ·
विधियों की तुलना · वही प्रक्रिया कितने भी समूहों के लिए ·
संरचित संवाद के उदाहरण: एक समस्या, आठ प्रारूप