True Causes
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Esempio di analisi delle cause radice

Quindici persone che lavorano in un servizio di consegne regionale o attorno ad esso — autisti, addetti allo smistamento, un responsabile di deposito, due clienti — rispondono a una domanda. Le fasi, che cosa ha prodotto ciascuna, e la mappa alla fine. La formulazione è quella del gruppo, leggermente accorciata.

La domanda
Che cosa sta causando i ritardi nelle consegne nella regione?
Proposte → 61 schede.
Un campione: i carichi vengono spediti prima che i documenti siano controllati · gli autisti ricevono percorsi che non riescono a completare · i piani di percorso ignorano il traffico dell’uscita da scuola · le radio del deposito sono sul canale sbagliato · gli slot del piazzale vengono prenotati due volte nella stessa ora · nei passaggi di consegne tra turni si perdono dettagli importanti · i moduli doganali li compila lo sportello sbagliato · gli autisti delle agenzie non vedono mai le note del sito · le carte carburante sono condivise tra autisti · l’app dello scanner si disconnette ogni ora.
Chiarimento → 61 schede, 4 unite.
«Nei passaggi di consegne si perdono dettagli importanti» e «il passaggio di consegne delle 6 non ha una checklist» si sono rivelati un’unica affermazione. «Percorsi che non riescono a completare» è stato chiarito nel senso di fermate pianificate, non di tempo di guida — il che ha cambiato ciò a cui le persone l’hanno collegato in seguito.
Raggruppamento → 7 raggruppamenti.
Documenti e dogana · pianificazione dei percorsi · piazzale e slot · passaggi di consegne e briefing · attrezzature e radio · personale d’agenzia · vincoli dal lato del cliente.
Selezione → 15 nella rosa ristretta, 2 con posto riservato.
Spreadthink 41% — 25 schede su 61 hanno ricevuto almeno un bollino, che è l’intervallo abituale. «I moduli doganali li compila lo sportello sbagliato» non ha ricevuto bollini, ma un addetto allo smistamento l’ha candidata con i dati sui resi dello stesso ufficio doganale; due persone hanno confermato che la fonte era pertinente e ha ottenuto un posto riservato.
Struttura → 210 coppie, 86 poste, 79 risolte, 7 contese.
Le altre sono state dedotte. Le coppie contese riguardavano tutte la questione se gli autisti delle agenzie causino gli altri problemi o li subiscano soltanto; la stanza si è divisa 8–7 su quelle, e sono rimaste agli atti come divise.
La mappa.
Livello 4 (sintomi): consegne in ritardo · finestre orarie dei clienti mancate · straordinari
Livello 3: percorsi che gli autisti non riescono a completare · slot del piazzale prenotati due volte · app dello scanner che si disconnette
Livello 2: i piani di percorso ignorano il traffico dell’uscita da scuola · nei passaggi di consegne tra turni si perdono dettagli · gli autisti delle agenzie non vedono mai le note del sito
Livello 1 (cause radice): i carichi vengono spediti prima che i documenti siano controllati · i moduli doganali li compila lo sportello sbagliato
Due radici. La seconda era la scheda con posto riservato che non aveva ricevuto voti. Ogni sintomo che la stanza aveva messo più in alto — consegne in ritardo, straordinari — sta tre livelli sopra di esse. Nessuno era arrivato convinto che il problema fossero i documenti; i collegamenti, giudicati uno alla volta, li hanno messi in fondo.
Azioni → 3 giudicate rispetto alle radici.
«Controllo dei documenti prima della spedizione, con blocco obbligatorio» ha agito su entrambe le radici al 75%. «Dare le note del sito agli autisti delle agenzie» non ha agito su nessuna delle due — una buona azione, non un’azione sulle cause radice, e la matrice lo ha detto. «Sistemare l’app dello scanner» è stata ritirata dal suo autore quando la mappa l’ha mostrata tre livelli più su.

Che cosa avrebbe trovato una sessione dei cinque perché: la catena del responsabile di deposito, che andava dalle consegne in ritardo alla pianificazione dei percorsi e lì si fermava — il livello 2 di questa mappa. La radice dei documenti stava nella testa di un addetto allo smistamento e nei dati di un funzionario doganale, e nessun analista avrebbe interpellato nessuno dei due.

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