मूल कारण विश्लेषणको उदाहरण
एउटा क्षेत्रीय डेलिभरी सेवामा र त्यसको वरिपरि काम गर्ने
पन्ध्र जना — चालक, सामान पठाउने कर्मचारी, एक डिपो व्यवस्थापक, दुई ग्राहक — एउटा प्रश्नको उत्तर दिन्छन्। चरणहरू, हरेकले के
दियो, र अन्त्यको नक्सा। शब्दावली समूहकै हो, अलिकति छोट्याइएको।
प्रश्नक्षेत्रभरि डेलिभरीमा ढिलाइ केले गराइरहेको छ?
सङ्कलन → 61 कार्ड। केही नमुना: कागजात जाँच नहुँदै
सामान पठाइन्छ · चालकले सिध्याउनै नसक्ने रुट पाउँछन् · रुटको योजनाले स्कुल जाने बेलाको भीडलाई वास्ता गर्दैन · डिपोका
रेडियो गलत च्यानलमा छन् · यार्डका स्लट एउटै घण्टामा दुई पटक बुक हुन्छन् · पाली हस्तान्तरणमा मुख्य विवरण हराउँछन् · भन्सारका
फारम गलत शाखाले भर्छ · एजेन्सीका चालकले स्थानका टिपोट कहिल्यै देख्दैनन् · इन्धन कार्ड चालकहरूबीच साझा गरिन्छ
· स्क्यानर एप हरेक घण्टा लगआउट हुन्छ।
स्पष्टीकरण → 61 कार्ड, 4 गाभिए। “हस्तान्तरणमा मुख्य
विवरण हराउँछन्” र “बिहान 6 बजेको हस्तान्तरणको कुनै जाँचसूची छैन” एउटै दाबी निस्किए। “सिध्याउनै नसक्ने रुट” को अर्थ गाडी
चलाउने समय होइन, योजना गरिएका स्टप भनेर स्पष्ट पारियो — जसले पछि मानिसहरूले त्यसलाई केसँग जोडे भन्ने कुरा बदल्यो।
वर्गीकरण → 7 गुच्छा। कागजात र भन्सार ·
रुटको योजना · यार्ड र स्लट · हस्तान्तरण र जानकारी · उपकरण र रेडियो · एजेन्सीका कर्मचारी · ग्राहकतर्फका
बाध्यता।
छनोट → छोटो सूचीमा 15, आरक्षित सिटबाट 2।
छरिएको सोच 41% — 61 मध्ये 25 कार्डले कम्तीमा एउटा स्टिकर पाए, जुन सामान्य दायरा हो। “भन्सारका फारम गलत शाखाले भर्छ”
ले एउटा पनि स्टिकर पाएन, तर एक जना सामान पठाउने कर्मचारीले भन्सार कार्यालयकै फिर्ताको तथ्याङ्कसहित यसलाई मनोनयन गरे; स्रोत
सान्दर्भिक छ भनेर दुई जना सहमत भए र यसले सिट पायो।
संरचना → 210 जोडी, 86 सोधिए, 79 टुङ्गिए, 7 विवादित।
बाँकी आफैँ निस्किए। विवादित सबै जोडी एजेन्सीका चालकले अरू समस्या निम्त्याउँछन् कि ती समस्याबाट पीडित मात्र हुन्छन् भन्नेबारे
थिए; त्यसमा कोठाको मत 8–7 मा बाँडियो र ती अभिलेखमा मत बाँडिएका जोडीकै रूपमा रहे।
नक्सा।
तह 4 (लक्षण): ढिलो डेलिभरी · ग्राहकको तोकिएको समय छुट्नु · ओभरटाइम
तह 3: चालकले सिध्याउनै नसक्ने रुट · यार्डका स्लट दोहोरो बुक · स्क्यानर एप लगआउट हुनु
तह 2: रुटको योजनाले स्कुल जाने बेलाको भीडलाई वास्ता गर्दैन · पाली हस्तान्तरणमा विवरण हराउँछन् · एजेन्सीका चालकले स्थानका टिपोट कहिल्यै देख्दैनन्
तह 1 (मूल कारण): कागजात जाँच नहुँदै सामान पठाइन्छ · भन्सारका फारम गलत शाखाले भर्छ
दुई मूल कारण। दोस्रो चाहिँ एउटा पनि मत नपाई सिट पाएको कार्ड थियो। कोठाले
सबैभन्दा माथि राखेका हरेक लक्षण — ढिलो डेलिभरी, ओभरटाइम — तिनभन्दा तीन तह माथि छन्। कागजात नै समस्या हो भनेर पत्याएर
कोही आएका थिएनन्; एक-एक गरी निर्णय गरिएका कडीले त्यसलाई सबैभन्दा तल पुर्याए।
उपाय → मूल कारणका आधारमा 3 जाँचिए।
“सामान पठाउनुअघि कागजात जाँच, कडा रोकसहित” ले 75% मा दुवै मूल कारण बदल्यो। “एजेन्सीका चालकलाई स्थानका टिपोट दिने” ले
कुनै पनि बदलेन — राम्रो उपाय, तर मूल कारणको उपाय होइन, र तालिकाले त्यही भन्यो। नक्साले “स्क्यानर एप सुधार्ने” लाई
तीन तह माथि देखाएपछि त्यसका लेखकले त्यो फिर्ता लिए।
पाँच पटक किन सोध्ने सत्रले के भेट्टाउँथ्यो: डिपो
व्यवस्थापकको शृङ्खला, जुन ढिलो डेलिभरीबाट रुटको योजनासम्म पुगेर त्यहीँ रोकियो — यो नक्साको तह 2। कागजातको
मूल कारण एक जना सामान पठाउने कर्मचारीको दिमागमा र भन्सार अधिकारीको तथ्याङ्कमा थियो, र कुनै विश्लेषकले ती दुवैमध्ये कसैलाई सोध्ने थिएन।
उही सात चरण चलाउनुहोस् ·
विधिहरूको तुलना · जतिसुकै समूहका लागि उही प्रक्रिया ·
संरचित संवादका उदाहरण: एउटा समस्या, आठ प्रकारका नक्सा