Voorbeeld van een grondoorzaakanalyse
Vijftien mensen die in en rond een regionaal
bezorgbedrijf werken — chauffeurs, planners, een depotmanager, twee klanten — beantwoorden één vraag. De fasen, wat elke fase
opleverde, en de kaart aan het eind. De formuleringen zijn die van de groep zelf, licht ingekort.
De vraagWat drijft de vertraagde leveringen in de regio?
Bedenken → 61 kaartjes. Een greep: ladingen worden verzonden
voordat de papieren zijn gecontroleerd · chauffeurs krijgen routes die ze niet kunnen afmaken · routeplannen houden geen rekening met schoolverkeer · de
portofoons in het depot staan op het verkeerde kanaal · laadslots op het terrein worden dubbel geboekt voor hetzelfde uur · bij overdrachten tussen ploegen gaan belangrijke
details verloren · douaneformulieren worden door de verkeerde afdeling ingevuld · uitzendchauffeurs zien de locatienotities nooit · tankpassen worden gedeeld
tussen chauffeurs · de scanner-app logt elk uur uit.
Toelichten → 61 kaartjes, 4 samengevoegd. ‘Bij overdrachten gaan
belangrijke details verloren’ en ‘de overdracht van 6 uur ’s ochtends heeft geen checklist’ bleken één bewering te zijn. ‘Routes die ze niet kunnen afmaken’ werd
toegelicht: het ging om geplande stops, niet om rijtijd — wat veranderde waarmee mensen het later koppelden.
Clusteren → 7 clusters. Papieren en douane ·
routeplanning · terrein en laadslots · overdrachten en briefing · apparatuur en portofoons · uitzendkrachten · beperkingen aan
klantzijde.
Kiezen → 15 op de shortlist, 2 via een gereserveerde plek.
Spreadthink 41% — 25 van de 61 kaartjes kregen minstens één sticker, wat het gebruikelijke bereik is. ‘Douaneformulieren worden door de
verkeerde afdeling ingevuld’ kreeg geen stickers, maar een planner droeg het voor met de eigen retourcijfers van het douanekantoor; twee mensen
bevestigden dat de bron relevant was, en het kreeg een plek.
Structureren → 210 paren, 86 gevraagd, 79 beslist, 7 betwist.
De rest volgde eruit. De betwiste paren gingen allemaal over de vraag of uitzendchauffeurs de andere problemen veroorzaken of er alleen
onder lijden; de ruimte was daarover 8–7 verdeeld, en ze bleven als verdeeld vastgelegd.
De kaart.
Niveau 4 (symptomen): late leveringen · gemiste tijdvensters bij klanten · overuren
Niveau 3: routes die chauffeurs niet kunnen afmaken · dubbel geboekte laadslots · scanner-app die uitlogt
Niveau 2: routeplannen houden geen rekening met schoolverkeer · bij overdrachten tussen ploegen gaan details verloren · uitzendchauffeurs zien de locatienotities nooit
Niveau 1 (grondoorzaken): ladingen worden verzonden voordat de papieren zijn gecontroleerd · douaneformulieren worden door de verkeerde afdeling ingevuld
Twee wortels. De tweede was het kaartje met een gereserveerde plek dat geen stemmen kreeg. Elk
symptoom dat de ruimte het hoogst had gerangschikt — late leveringen, overuren — staat drie niveaus erboven. Niemand was binnengekomen
in de overtuiging dat de papieren het probleem waren; de koppelingen, één voor één beoordeeld, zetten ze onderaan.
Acties → 3 beoordeeld tegen de wortels.
‘Papiercontrole vóór verzending, met een harde stop’ zette beide wortels in beweging bij 75%. ‘Geef uitzendchauffeurs de locatienotities’ zette
geen van beide in beweging — een goede actie, geen actie tegen een grondoorzaak, en de matrix zei dat ook. ‘Repareer de scanner-app’ werd door de
schrijver ingetrokken zodra de kaart liet zien dat die drie niveaus hoger stond.
Wat een sessie met de vijf waaroms zou hebben gevonden: de keten van de
depotmanager, die liep van late leveringen naar routeplanning en daar stopte — niveau 2 van deze kaart. De wortel bij de papieren
zat in het hoofd van een planner en in de cijfers van een douanebeambte, en geen analist zou een van beiden iets hebben gevraagd.
Doorloop dezelfde zeven fasen ·
Methoden vergeleken · Hetzelfde proces voor elk aantal groepen ·
Voorbeelden van gestructureerde dialoog: één probleem in acht vormen