Exemplo de análise de causas raiz
Quinze pessoas que trabalham numa operação regional de entregas ou à volta dela — motoristas, despachantes, um gestor de armazém, dois clientes — respondem a uma pergunta. As fases, o que cada uma produziu e o mapa no fim. A formulação é do próprio grupo, ligeiramente abreviada.
A perguntaO que está a provocar os atrasos nas entregas em toda a região?
Geração → 61 cartões. Uma amostra: as cargas são despachadas antes de a documentação ser verificada · os motoristas recebem rotas que não conseguem terminar · os planos de rota ignoram o trânsito das horas de levar as crianças à escola · os rádios do armazém estão no canal errado · as janelas de cais são reservadas duas vezes para a mesma hora · as passagens de turno perdem informação essencial · os formulários aduaneiros são preenchidos pelo balcão errado · os motoristas de agência nunca veem as notas do local · os cartões de combustível são partilhados entre motoristas · a aplicação de leitura termina a sessão de hora a hora.
Esclarecimento → 61 cartões, 4 fundidos. «As passagens de turno perdem informação essencial» e «a passagem de turno das 6h não tem lista de verificação» revelaram-se uma só afirmação. «Rotas que não conseguem terminar» foi esclarecido como significando as paragens planeadas, não o tempo de condução — o que mudou aquilo a que as pessoas o ligaram mais tarde.
Agrupamento → 7 agrupamentos. Documentação e alfândega · planeamento de rotas · parque e janelas de cais · passagens de turno e briefing · equipamento e rádios · pessoal de agência · condicionantes do lado do cliente.
Seleção → 15 na lista restrita, 2 por lugar reservado.
Spreadthink de 41% — 25 dos 61 cartões receberam pelo menos um autocolante, o que está dentro do intervalo habitual. «Os formulários aduaneiros são preenchidos pelo balcão errado» não recebeu autocolantes, mas um despachante nomeou-o com os números de devoluções da própria estância aduaneira; duas pessoas concordaram que a fonte era relevante e ele ocupou um lugar.
Estruturação → 210 pares, 86 perguntados, 79 decididos, 7 disputados.
Os restantes estavam implícitos. Os pares disputados eram todos sobre se os motoristas de agência causam os outros problemas ou se apenas os sofrem; a sala dividiu-se 8–7 nesses pares e eles ficaram no registo como divididos.
O mapa.
Nível 4 (sintomas): entregas atrasadas · janelas de entrega aos clientes falhadas · horas extraordinárias
Nível 3: rotas que os motoristas não conseguem terminar · janelas de cais reservadas em duplicado · aplicação de leitura a terminar a sessão
Nível 2: os planos de rota ignoram o trânsito das horas de levar as crianças à escola · as passagens de turno perdem informação · os motoristas de agência nunca veem as notas do local
Nível 1 (causas raiz): as cargas são despachadas antes de a documentação ser verificada · os formulários aduaneiros são preenchidos pelo balcão errado
Duas raízes. A segunda foi o cartão com lugar reservado que não teve votos. Todos os sintomas que a sala tinha posto mais acima — entregas atrasadas, horas extraordinárias — estão três níveis acima delas. Ninguém tinha chegado convencido de que a documentação era o problema; as ligações, avaliadas uma de cada vez, puseram-na no fundo.
Ações → 3 avaliadas face às raízes.
«Verificação da documentação antes do despacho, com paragem obrigatória» mexeu nas duas raízes a 75%. «Dar aos motoristas de agência as notas do local» não mexeu em nenhuma — uma boa ação, mas não uma ação sobre causas raiz, e a matriz disse-o. «Corrigir a aplicação de leitura» foi retirada pelo seu autor quando o mapa a mostrou três níveis acima.
O que uma sessão de cinco porquês teria encontrado: a cadeia do gestor de armazém, que ia das entregas atrasadas ao planeamento de rotas e parava aí — o nível 2 deste mapa. A raiz da documentação estava na cabeça de um despachante e nos números de um funcionário da alfândega, e nenhum analista ia perguntar a nenhum dos dois.
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