Exemplu de analiză a cauzelor rădăcină
Cincisprezece persoane care lucrează într-o operațiune regională de livrări
sau în jurul ei — șoferi, dispeceri, un șef de depozit, doi clienți — răspund la o singură întrebare. Etapele, ce a produs fiecare
și harta de la final. Formulările sunt ale grupului, ușor scurtate.
ÎntrebareaCe provoacă întârzierile la livrare în toată regiunea?
Propuneri → 61 de carduri. Câteva exemple: încărcăturile sunt expediate
înainte de verificarea actelor · șoferii primesc rute pe care nu le pot termina · planurile de rută ignoră traficul de la orele de școală · stațiile radio
din depozit sunt pe canalul greșit · intervalele de rampă sunt rezervate de două ori la aceeași oră · la predarea turei se pierd detalii
esențiale · formularele vamale sunt completate de biroul greșit · șoferii de la agenție nu văd niciodată notele despre locații · cardurile de carburant sunt folosite în comun
de mai mulți șoferi · aplicația de scanare se deconectează la fiecare oră.
Clarificare → 61 de carduri, 4 comasate. „La predarea turei se pierd
detalii esențiale” și „predarea de la ora 6 nu are listă de verificare” s-au dovedit a fi aceeași afirmație. „Rute pe care nu le pot termina” a fost
clarificat: înseamnă opririle planificate, nu timpul de condus — ceea ce a schimbat ulterior de ce l-au legat oamenii.
Grupare → 7 grupări. Acte și vamă ·
planificarea rutelor · curte și intervale de rampă · predarea turei și instructaj · echipamente și stații radio · personal de la agenție · constrângeri
din partea clienților.
Selecție → 15 în lista scurtă, 2 prin loc rezervat.
Dispersia opiniilor 41% — 25 din 61 de carduri au primit cel puțin o bulină, ceea ce este în intervalul obișnuit. „Formularele vamale sunt completate de
biroul greșit” nu a primit nicio bulină, dar un dispecer l-a propus, cu cifrele de returnări ale biroului vamal însuși; două persoane
au fost de acord că sursa este relevantă și cardul a ocupat un loc rezervat.
Structurare → 210 perechi, 86 întrebate, 79 tranșate, 7 disputate.
Restul au rezultat implicit. Perechile disputate priveau toate întrebarea dacă șoferii de la agenție provoacă celelalte probleme sau doar le suferă;
sala s-a împărțit 8–7 la acestea, iar ele au rămas consemnate ca divizate.
Harta.
Nivelul 4 (simptome): livrări întârziate · intervale ratate la clienți · ore suplimentare
Nivelul 3: rute pe care șoferii nu le pot termina · intervale de rampă rezervate de două ori · aplicația de scanare se deconectează
Nivelul 2: planurile de rută ignoră traficul de la orele de școală · la predarea turei se pierd detalii · șoferii de la agenție nu văd notele despre locații
Nivelul 1 (cauze rădăcină): încărcăturile sunt expediate înainte de verificarea actelor · formularele vamale sunt completate de biroul greșit
Două rădăcini. A doua era cardul cu loc rezervat, care nu primise niciun vot. Fiecare
simptom pe care sala îl clasase cel mai sus — livrările întârziate, orele suplimentare — se află cu trei niveluri deasupra lor. Nimeni nu venise
convins că actele sunt problema; legăturile, judecate pe rând, le-au așezat la bază.
Acțiuni → 3 judecate în raport cu rădăcinile.
„Verificarea actelor înainte de expediere, cu oprire obligatorie” a influențat ambele rădăcini, la 75%. „Dați-le șoferilor de la agenție notele despre locații” nu a influențat
niciuna — o acțiune bună, dar nu una asupra cauzelor rădăcină, iar matricea a arătat-o. „Reparați aplicația de scanare” a fost retrasă de
autorul ei după ce harta a arătat-o cu trei niveluri mai sus.
Ce ar fi găsit o ședință de tipul cei cinci de ce: lanțul
șefului de depozit, care pornea de la livrările întârziate, ajungea la planificarea rutelor și se oprea acolo — nivelul 2 al acestei hărți. Rădăcina legată de acte
se afla în mintea unui dispecer și în cifrele unui funcționar vamal, iar niciun analist nu i-ar fi întrebat pe vreunul dintre ei.
Parcurgeți aceleași șapte etape ·
Metodele comparate · Același proces pentru oricâte grupuri ·
Exemple de dialog structurat: o problemă, opt tipuri de hartă