Príklad analýzy koreňových príčin
Pätnásť ľudí, ktorí pracujú v regionálnej
doručovacej prevádzke a okolo nej — vodiči, dispečeri, vedúci depa, dvaja zákazníci — odpovedá na jednu otázku. Fázy, čo každá
priniesla, a mapa na konci. Formulácie sú vlastné slová skupiny, mierne skrátené.
OtázkaČo spôsobuje meškanie dodávok v celom regióne?
Zbieranie → 61 kariet. Ukážka: náklady sa odosielajú
skôr, než sa skontrolujú doklady · vodiči dostávajú trasy, ktoré nedokážu dokončiť · plány trás nepočítajú s dopravou pri odvoze detí do školy · vysielačky v depe
sú na nesprávnom kanáli · sloty na dvore sú v tej istej hodine rezervované dvakrát · pri odovzdávaní zmien sa strácajú kľúčové
podrobnosti · colné formuláre vypĺňa nesprávne oddelenie · vodiči z agentúry nikdy neuvidia poznámky k miestu · palivové karty zdieľa
viac vodičov · aplikácia skenera každú hodinu odhlási.
Objasňovanie → 61 kariet, 4 zlúčené. „Pri odovzdávaní zmien sa strácajú
kľúčové podrobnosti“ a „odovzdávka o 6:00 nemá kontrolný zoznam“ sa ukázali ako jedno tvrdenie. Pri „trasách, ktoré nedokážu dokončiť“ sa
objasnilo, že ide o plánované zastávky, nie o čas jazdy — čo zmenilo, s čím to ľudia neskôr prepojili.
Zoskupovanie → 7 zhlukov. Doklady a colné záležitosti ·
plánovanie trás · dvor a sloty · odovzdávky a inštruktáž · vybavenie a vysielačky · agentúrni zamestnanci · obmedzenia na strane
zákazníka.
Výber → 15 v užšom výbere, 2 cez rezervované miesto.
Rozptyl názorov 41 % — 25 zo 61 kariet dostalo aspoň jednu nálepku, čo je obvyklé rozpätie. „Colné formuláre vypĺňa nesprávne
oddelenie“ nedostalo žiadnu nálepku, ale dispečer ho navrhol s vlastnými číslami colného úradu o vrátených zásielkach; dvaja ľudia
potvrdili, že zdroj je relevantný, a karta obsadila rezervované miesto.
Štruktúrovanie → 210 dvojíc, 86 položených, 79 rozhodnutých, 7 sporných.
Zvyšok vyplynul. Sporné dvojice sa všetky týkali toho, či vodiči z agentúry ostatné problémy spôsobujú, alebo nimi len
trpia; miestnosť sa pri nich rozdelila 8 : 7 a v zázname zostali ako nejednotné.
Mapa.
Úroveň 4 (príznaky): oneskorené dodávky · zmeškané časové okná zákazníkov · nadčasy
Úroveň 3: trasy, ktoré vodiči nedokážu dokončiť · dvakrát rezervované sloty na dvore · aplikácia skenera, ktorá odhlasuje
Úroveň 2: plány trás nepočítajú s dopravou pri odvoze detí do školy · pri odovzdávaní zmien sa strácajú podrobnosti · vodiči z agentúry nikdy neuvidia poznámky k miestu
Úroveň 1 (koreňové príčiny): náklady sa odosielajú skôr, než sa skontrolujú doklady · colné formuláre vypĺňa nesprávne oddelenie
Dva korene. Druhým bola karta z rezervovaného miesta, ktorá nedostala žiadne hlasy. Každý
príznak, ktorý miestnosť zaradila najvyššie — oneskorené dodávky, nadčasy —, leží o tri úrovne nad nimi. Nikto neprišiel s presvedčením,
že problémom sú doklady; prepojenia, posudzované po jednom, ich umiestnili na spodok.
Opatrenia → 3 posúdené voči koreňom.
„Kontrola dokladov pred odoslaním, s povinným zastavením“ pohla oboma koreňmi pri 75 %. „Dať vodičom z agentúry poznámky k miestu“ nepohlo
ani jedným — dobré opatrenie, nie však opatrenie na koreňovú príčinu, a matica to ukázala. „Opraviť aplikáciu skenera“ autor
stiahol, keď mapa ukázala, že leží o tri úrovne vyššie.
Čo by našlo stretnutie metódou päť prečo: reťaz vedúceho
depa, ktorá viedla od oneskorených dodávok k plánovaniu trás a tam sa zastavila — úroveň 2 tejto mapy. Koreň v podobe dokladov
bol v hlave dispečera a v číslach colníka a žiadny analytik by sa nepýtal ani jedného z nich.
Prejdite tých istých sedem fáz ·
Porovnanie metód · Ten istý postup pre ľubovoľný počet skupín ·
Príklady štruktúrovaného dialógu: jeden problém, osem druhov máp