Kök neden analizi örneği
Bölgesel bir teslimat operasyonunda ve çevresinde çalışan on beş kişi — sürücüler, sevk görevlileri, bir depo müdürü, iki müşteri — tek bir soruyu yanıtlıyor. Aşamalar, her birinin ne ürettiği ve sondaki harita. İfadeler grubun kendisine ait, biraz kısaltıldı.
SoruBölge genelindeki teslimat gecikmelerine ne yol açıyor?
Üretme → 61 kart. Bir örnek: yükler evraklar kontrol edilmeden sevk ediliyor · sürücülere bitiremeyecekleri rotalar veriliyor · rota planları okul servisi trafiğini hesaba katmıyor · depo telsizleri yanlış kanalda · saha slotları aynı saate iki kez rezerve ediliyor · vardiyalar arası devir tesliminde önemli ayrıntılar kayboluyor · gümrük formlarını yanlış masa dolduruyor · ajans sürücüleri saha notlarını hiç görmüyor · yakıt kartları sürücüler arasında paylaşılıyor · tarayıcı uygulaması her saat oturumu kapatıyor.
Netleştirme → 61 kart, 4 birleştirme. “Devir tesliminde önemli ayrıntılar kayboluyor” ile “sabah 6’daki devir tesliminin kontrol listesi yok” tek bir iddia çıktı. “Bitiremeyecekleri rotalar”ın sürüş süresini değil, planlanmış durakları kastettiği netleştirildi — bu da insanların onu sonradan neye bağladığını değiştirdi.
Kümeleme → 7 küme. Evrak ve gümrük · rota planlama · saha ve slotlar · devir teslim ve bilgilendirme · ekipman ve telsizler · ajans personeli · müşteri tarafındaki kısıtlar.
Seçme → kısa listede 15, 2’si ayrılmış yerle.
Dağınık düşünme %41 — 61 karttan 25’i en az bir çıkartma aldı; bu olağan aralıktır. “Gümrük formlarını yanlış masa dolduruyor” hiç çıkartma almadı, ama bir sevk görevlisi onu gümrük idaresinin kendi iade rakamlarıyla aday gösterdi; iki kişi kaynağın konuyla ilgili olduğunu kabul etti ve kart ayrılmış bir yer aldı.
Yapılandırma → 210 çift, 86’sı soruldu, 79’u karara bağlandı, 7’si tartışmalı.
Geri kalanlar çıkarsandı. Tartışmalı çiftlerin hepsi, ajans sürücülerinin diğer sorunlara yol mu açtığı yoksa yalnızca onlardan mı etkilendiğiyle ilgiliydi; oda bunlarda 8–7 bölündü ve bunlar kayıtta bölünmüş olarak kaldı.
Harita.
Düzey 4 (belirtiler): geciken teslimatlar · kaçırılan müşteri zaman aralıkları · fazla mesai
Düzey 3: sürücülerin bitiremediği rotalar · iki kez rezerve edilen saha slotları · oturumu kapatan tarayıcı uygulaması
Düzey 2: rota planları okul servisi trafiğini hesaba katmıyor · vardiyalar arası devir tesliminde ayrıntılar kayboluyor · ajans sürücüleri saha notlarını hiç görmüyor
Düzey 1 (kök nedenler): yükler evraklar kontrol edilmeden sevk ediliyor · gümrük formlarını yanlış masa dolduruyor
İki kök. İkincisi, hiç oy almayan ve ayrılmış yere geçen karttı. Odanın en üste koyduğu her belirti — geciken teslimatlar, fazla mesai — onların üç düzey yukarısında duruyor. Kimse sorunun evrak olduğuna inanarak gelmemişti; her seferinde bir tane değerlendirilen bağlar onu en alta yerleştirdi.
Eylemler → 3’ü köklere göre değerlendirildi.
“Sevkten önce evrak kontrolü, kesin durdurmayla” iki kökü de %75 ile etkiledi. “Ajans sürücülerine saha notlarını verin” hiçbirini etkilemedi — iyi bir eylem, ama bir kök neden eylemi değil; matris de bunu söyledi. “Tarayıcı uygulamasını düzeltin” ise harita onu üç düzey yukarıda gösterince yazarı tarafından geri çekildi.
Bir beş neden oturumunun bulacağı şey: depo müdürünün zinciri; bu zincir geciken teslimatlardan rota planlamaya uzanıyor ve orada duruyordu — bu haritanın 2. düzeyi. Evrak kökü bir sevk görevlisinin kafasında ve bir gümrük memurunun rakamlarındaydı ve hiçbir analist ikisine de sormayacaktı.
Aynı yedi aşamayı yürütün ·
Yöntemlerin karşılaştırması · İstenen sayıda grup için aynı süreç ·
Yapılandırılmış diyalog örnekleri: tek sorun, sekiz biçim