根本原因分析示例
十五个在一家区域配送公司工作或与之打交道的人——司机、调度员、一位仓库经理、两位客户——回答一个问题。下面是各个阶段、每个阶段的产出，以及最后的地图。措辞是小组自己的，略有缩短。
提出 → 61 张卡片。 举几个例子：货物在单据核对之前就发出了 · 司机拿到的路线跑不完 · 路线规划忽略了上下学接送的交通 · 仓库的对讲机调错了频道 · 同一个小时的货场时段被重复预订 · 交接班时丢失关键细节 · 报关单由错误的部门填写 · 外包司机从来看不到现场注意事项 · 加油卡在司机之间共用 · 扫描应用每小时自动退出一次。
澄清 → 61 张卡片，合并 4 张。 “交接班时丢失关键细节”和“早上 6 点的交接没有检查清单”原来是同一个主张。“跑不完的路线”被澄清为指计划的停靠点，而不是驾驶时间——这改变了人们后来把它与什么关联起来。
归类 → 7 个归类。 单据与报关 · 路线规划 · 货场与时段 · 交接与简报 · 设备与对讲机 · 外包人员 · 客户方的限制。
选择 → 候选名单 15 张，其中 2 张占用保留席位。
分散思维 41%——61 张卡片中有 25 张至少得到一张贴纸，这属于通常的范围。“报关单由错误的部门填写”没有得到贴纸，但一位调度员拿着报关处自己的退单数据提名了它；两个人认同这个来源与之相关，它便占得一个保留席位。
结构 → 210 个卡片对，问了 86 个，79 个已定，7 个有争议。
其余的都可以推出。有争议的卡片对全都关于外包司机究竟是其他问题的原因，还是仅仅受其影响；房间在这些问题上以 8–7 意见分裂，它们作为意见分裂留在了记录中。
地图。
第 4 层（症状）：送货延迟 · 错过客户的时间窗口 · 加班
第 3 层：司机跑不完的路线 · 货场时段被重复预订 · 扫描应用自动退出
第 2 层：路线规划忽略了上下学接送的交通 · 交接班时丢失细节 · 外包司机从来看不到现场注意事项
第 1 层（根本原因）：货物在单据核对之前就发出了 · 报关单由错误的部门填写
两个根源。第二个正是那张没有得到投票、占用了保留席位的卡片。房间排得最高的每一个症状——送货延迟、加班——都位于它们上方三层。没有人一开始就认为单据是问题所在；是一次判断一对的关联把它放到了底部。
行动 → 3 项，对照根源判断。
“发货前核对单据，不通过就停止发货”以 75% 推动了两个根源。“让外包司机看到现场注意事项”一个也没推动——这是一项好的行动，但不是针对根本原因的行动，矩阵也是这么显示的。“修复扫描应用”在地图显示它位于上方三层之后，被它的作者撤回了。
如果做一次“五个为什么”会找到什么：仓库经理的那条因果链，从送货延迟一直追到路线规划就停住了——也就是这张地图的第 2 层。单据这个根源藏在一位调度员的脑子里和一位报关员的数据里，而没有哪位分析师会去问他们俩。
运行同样的七个阶段 · 方法对比 · 适用于任意数量小组的同一流程 ·
结构化对话示例：一个问题，八种形式