Пример за анализ на първопричини
Петнадесет души, които работят във и около една регионална доставка — шофьори, диспечери, управител на склад, двама клиенти — отговарят на един въпрос. Етапите, какво е дал всеки и картата накрая. Формулировките са на самата група, леко съкратени.
ВъпросътКакво движи закъсненията на доставките в региона?
Събиране → 61 карточки. Извадка: товарите се изпращат, преди да са проверени документите · шофьорите получават маршрути, които не могат да завършат · плановете на маршрутите не отчитат трафика около училищата · радиостанциите в склада са на грешен канал · слотовете в двора се резервират два пъти за един и същ час · при предаване между смените се губят ключови детайли · митническите формуляри се попълват на грешното гише · шофьорите от агенцията никога не виждат бележките за обекта · картите за гориво се споделят между шофьорите · скенерът излиза от системата всеки час.
Уточняване → 61 карточки, 4 обединени. „При предаване се губят ключови детайли“ и „предаването в 6 ч. няма контролен списък“ се оказаха едно твърдение. „Маршрути, които не могат да завършат“ беше уточнено като планирани спирки, а не време на пътя — което промени с какво хората го свързаха по-късно.
Групиране → 7 клъстера. Документи и митница · планиране на маршрути · двор и слотове · предаване и инструктаж · оборудване и радиостанции · персонал от агенция · ограничения от страна на клиента.
Подбор → 15 в краткия списък, 2 чрез запазено място.
Разпиляност 41% — 25 от 61 карточки получиха поне един стикер, което е обичайният диапазон. „Митническите формуляри се попълват на грешното гише“ не получи стикери, но диспечер я номинира със собствените справки на митницата; двама души се съгласиха, че източникът е относим, и тя зае място.
Структуриране → 210 двойки, 86 зададени, 79 решени, 7 спорни.
Останалите следваха от решените. Всички спорни двойки бяха за това дали шофьорите от агенцията причиняват другите проблеми, или само страдат от тях; стаята се раздели 8 на 7 по тях и те останаха в записа като разделени.
Картата.
Ниво 4 (симптоми): закъснели доставки · пропуснати прозорци на клиентите · извънреден труд
Ниво 3: маршрути, които шофьорите не могат да завършат · двойно резервирани слотове в двора · скенерът излиза от системата
Ниво 2: плановете на маршрутите не отчитат трафика около училищата · при предаване между смените се губят детайли · шофьорите от агенцията никога не виждат бележките за обекта
Ниво 1 (първопричини): товарите се изпращат, преди да са проверени документите · митническите формуляри се попълват на грешното гише
Два корена. Вторият беше карточката със запазено място, която не получи гласове. Всеки симптом, който стаята бе поставила най-високо — закъснелите доставки, извънредният труд, — стои три нива над тях. Никой не беше дошъл с убеждението, че проблемът са документите; връзките, преценени една по една, ги поставиха на дъното.
Действия → 3, преценени спрямо корените.
„Проверка на документите преди експедиция, със задължително спиране“ повлия на двата корена при 75%. „Да се дадат на шофьорите от агенцията бележките за обектите“ не повлия на нито един — добро действие, но не действие срещу първопричина, и матрицата го показа. „Да се оправи скенерът“ беше оттеглено от автора си, след като картата го показа три нива по-горе.
Какво би открила една сесия „пет защо“: веригата на управителя на склада, която вървеше от закъснелите доставки до планирането на маршрутите и спираше там — ниво 2 на тази карта. Коренът с документите стоеше в главата на един диспечер и в числата на един митнически служител и никой анализатор нямаше да попита нито единия от тях.
Проведете същите седем етапа · Сравнение на методите · Същият процес за произволен брой групи · Примери за структуриран диалог: един проблем, осем вида карти