Eksempel på grundårsagsanalyse
Femten personer, der arbejder i og omkring en regional distributionsvirksomhed — chauffører, disponenter, en depotchef, to kunder — besvarer ét spørgsmål. Faserne, hvad hver af dem gav, og kortet til sidst. Formuleringerne er gruppens egne, let forkortet.
SpørgsmåletHvad driver de forsinkede leverancer i regionen?
Indsamling → 61 sedler. Et udpluk: læs sendes af sted, før papirerne er tjekket · chauffører får ruter, de ikke kan nå at køre færdig · ruteplaner ignorerer trafikken ved skolestart og -slut · depotets radioer står på den forkerte kanal · gårdpladser bookes to gange i samme time · overleveringer mellem vagter mister vigtige detaljer · tolddokumenter udfyldes af den forkerte afdeling · vikarchauffører ser aldrig stedets noter · tankkort deles mellem chauffører · scanner-appen logger ud hver time.
Præcisering → 61 sedler, 4 lagt sammen. „Overleveringer mister vigtige detaljer” og „overleveringen kl. 6 har ingen tjekliste” viste sig at være én påstand. „Ruter, de ikke kan nå at køre færdig” blev præciseret til at betyde planlagte stop, ikke køretid — hvilket ændrede, hvad folk senere koblede den til.
Sortering → 7 klynger. Papirer og told · ruteplanlægning · gård og tidspladser · overleveringer og briefing · udstyr og radioer · vikarer · begrænsninger hos kunderne.
Udvælgelse → 15 på den korte liste, 2 via reserveret plads.
Spreadthink 41 % — 25 af 61 sedler fik mindst ét klistermærke, hvilket er det sædvanlige niveau. „Tolddokumenter udfyldes af den forkerte afdeling” fik ingen klistermærker, men en disponent nominerede den med toldkontorets egne returtal; to personer var enige i, at kilden var relevant, og den fik en reserveret plads.
Strukturering → 210 par, 86 stillet, 79 afgjort, 7 omstridte.
Resten var underforstået. De omstridte par handlede alle om, hvorvidt vikarchauffører forårsager de andre problemer eller blot lider under dem; rummet delte sig 8–7 om dem, og de blev stående i optegnelsen som delte.
Kortet.
Niveau 4 (symptomer): forsinkede leverancer · overskredne leveringsvinduer hos kunder · overarbejde
Niveau 3: ruter, chaufførerne ikke kan nå at køre færdig · gårdpladser dobbeltbooket · scanner-appen logger ud
Niveau 2: ruteplaner ignorerer trafikken ved skolestart og -slut · overleveringer mellem vagter mister detaljer · vikarchauffører ser aldrig stedets noter
Niveau 1 (grundårsager): læs sendes af sted, før papirerne er tjekket · tolddokumenter udfyldes af den forkerte afdeling
To rødder. Den anden var sedlen på den reserverede plads, som ingen stemmer fik. Hvert symptom, rummet havde rangeret højest — forsinkede leverancer, overarbejde — ligger tre niveauer over dem. Ingen var kommet ind i rummet i den tro, at papirerne var problemet; koblingerne, bedømt én ad gangen, placerede dem nederst.
Handlinger → 3 vurderet op mod rødderne.
„Tjek af papirer før afsendelse, med et hårdt stop” rykkede begge rødder ved 75 %. „Giv vikarchaufførerne stedets noter” rykkede ingen af dem — en god handling, ikke en grundårsagshandling, og matricen sagde det. „Ret scanner-appen” blev trukket tilbage af forfatteren, da kortet viste den tre niveauer oppe.
Hvad en session med de fem hvorfor ville have fundet: depotchefens kæde, der gik fra forsinkede leverancer til ruteplanlægning og stoppede der — niveau 2 på dette kort. Roden i papirerne sad i en disponents hoved og i en toldmedarbejders tal, og ingen analytiker ville have spurgt nogen af dem.
Kør de samme syv faser ·
Metoder sammenlignet · Den samme proces for et vilkårligt antal grupper ·
Eksempler på struktureret dialog: ét problem i otte formater