Ejemplo de análisis de causas raíz
Quince personas que trabajan en una operación regional
de reparto o a su alrededor —conductores, despachadores, un jefe de almacén, dos clientes— responden a una pregunta. Las etapas, lo que produjo
cada una y el mapa del final. La redacción es la del propio grupo, ligeramente acortada.
La pregunta¿Qué está provocando los retrasos en las entregas en toda la región?
Generación → 61 tarjetas. Una muestra: las cargas se despachan
antes de revisar la documentación · los conductores reciben rutas que no pueden terminar · los planes de ruta ignoran el tráfico de la hora del colegio · las radios
del almacén están en el canal equivocado · las franjas del patio se reservan dos veces a la misma hora · en los relevos entre turnos se pierden datos
clave · los formularios de aduanas los rellena el mostrador equivocado · los conductores de agencia nunca ven las notas del centro · las tarjetas de combustible se comparten
entre conductores · la aplicación del escáner cierra la sesión cada hora.
Aclaración → 61 tarjetas, 4 fusionadas. «En los relevos se pierden
datos clave» y «el relevo de las 6 de la mañana no tiene lista de comprobación» resultaron ser una misma afirmación. «Rutas que no pueden terminar» se
aclaró: se refería a las paradas planificadas, no al tiempo de conducción, y eso cambió con qué la vincularon después.
Agrupación → 7 agrupaciones. Documentación y aduanas ·
planificación de rutas · patio y franjas · relevos e instrucciones · equipos y radios · personal de agencia · restricciones
del lado del cliente.
Selección → 15 en la preselección, 2 por plaza reservada.
Pensamiento disperso del 41 %: 25 de 61 tarjetas recibieron al menos un adhesivo, lo cual está en el rango habitual. «Los formularios de aduanas los rellena el
mostrador equivocado» no recibió adhesivos, pero un despachador la nominó con las propias cifras de devoluciones de la oficina de aduanas; dos personas
coincidieron en que la fuente era pertinente y ocupó una plaza.
Estructuración → 210 pares, 86 preguntados, 79 resueltos, 7 disputados.
El resto estaban implícitos. Los pares disputados trataban todos de si los conductores de agencia causan o simplemente sufren los demás
problemas; la sala se dividió 8–7 en ellos y quedaron en el registro como divididos.
El mapa.
Nivel 4 (síntomas): entregas tardías · ventanas de entrega a clientes incumplidas · horas extra
Nivel 3: rutas que los conductores no pueden terminar · franjas del patio con doble reserva · la aplicación del escáner cierra la sesión
Nivel 2: los planes de ruta ignoran el tráfico de la hora del colegio · en los relevos entre turnos se pierden datos · los conductores de agencia nunca ven las notas del centro
Nivel 1 (causas raíz): las cargas se despachan antes de revisar la documentación · los formularios de aduanas los rellena el mostrador equivocado
Dos raíces. La segunda fue la tarjeta con plaza reservada que no recibió votos. Todos los
síntomas que la sala había puesto más arriba en su orden —entregas tardías, horas extra— están tres niveles por encima de ellas. Nadie había llegado
creyendo que el problema fuera la documentación; los vínculos, juzgados de uno en uno, la pusieron abajo del todo.
Acciones → 3 juzgadas frente a las raíces.
«Revisión de la documentación antes del despacho, con parada obligatoria» movió ambas raíces al 75 %. «Dar a los conductores de agencia las notas del centro» no movió
ninguna: una buena acción, no una acción sobre las causas raíz, y la matriz lo dijo. «Arreglar la aplicación del escáner» la retiró su
autor en cuanto el mapa la mostró tres niveles más arriba.
Lo que habría encontrado una sesión de cinco porqués: la cadena del jefe
de almacén, que iba de las entregas tardías a la planificación de rutas y se detenía ahí, en el nivel 2 de este mapa. La raíz de la documentación
estaba en la cabeza de un despachador y en las cifras de un funcionario de aduanas, y ningún analista iba a preguntarle a ninguno de los dos.
Haz las mismas siete etapas ·
Métodos comparados · El mismo proceso para cualquier número de grupos ·
Ejemplos de diálogo estructurado: un problema en ocho formatos