Juurisyyanalyysin esimerkki
Viisitoista ihmistä, jotka työskentelevät alueellisessa
jakeluyksikössä tai sen ympärillä – kuljettajia, ajojärjestelijöitä, terminaalin esimies, kaksi asiakasta – vastaa yhteen kysymykseen. Vaiheet, mitä kukin
tuotti, ja kartta lopussa. Sanamuodot ovat ryhmän omia, hieman lyhennettyinä.
KysymysMikä aiheuttaa toimitusten myöhästymiset koko alueella?
Ideointi → 61 korttia. Otos: kuormat lähtevät
ennen kuin rahtipaperit on tarkistettu · kuljettajat saavat reittejä, joita he eivät ehdi ajaa loppuun · reittisuunnitelmat eivät huomioi koulujen aamuruuhkaa · terminaalin
radiot ovat väärällä kanavalla · pihan lastausajat varataan kahdesti samalle tunnille · vuoronvaihdoissa katoaa olennaisia
tietoja · tullilomakkeet täyttää väärä toimipiste · vuokrakuljettajat eivät koskaan näe toimipaikkojen ohjeita · polttoainekortteja jaetaan
kuljettajien kesken · käsipäätesovellus kirjautuu ulos tunnin välein.
Tarkennus → 61 korttia, 4 yhdistetty. ”Vuoronvaihdoissa katoaa
olennaisia tietoja” ja ”kello 6:n vuoronvaihdossa ei ole tarkistuslistaa” osoittautuivat yhdeksi väitteeksi. ”Reittejä, joita he eivät ehdi ajaa loppuun”
tarkennettiin tarkoittamaan suunniteltuja pysähdyksiä, ei ajoaikaa – mikä muutti sitä, mihin ihmiset myöhemmin kytkivät sen.
Niputus → 7 nippua. Rahtipaperit ja tulli ·
reittisuunnittelu · piha ja lastausajat · vuoronvaihdot ja perehdytys · laitteet ja radiot · vuokrahenkilöstö · asiakkaan puolen
rajoitteet.
Valinta → 15 lyhyellä listalla, 2 varatulla paikalla.
Hajanaisuus 41 % – 25 kortista 61:stä sai vähintään yhden tarran, mikä on tavallista. ”Tullilomakkeet täyttää väärä
toimipiste” ei saanut tarroja, mutta ajojärjestelijä nimesi sen tullitoimiston omien palautuslukujen kanssa; kaksi ihmistä
oli samaa mieltä siitä, että lähde oli olennainen, ja kortti sai paikan.
Jäsennys → 210 paria, 86 kysytty, 79 ratkaistu, 7 kiistanalaista.
Loput seurasivat muista. Kiistanalaiset parit koskivat kaikki sitä, aiheuttavatko vuokrakuljettajat muut
ongelmat vai vain kärsivätkö niistä; huone jakautui niissä 8–7, ja ne jäivät pöytäkirjaan jakautuneina.
Kartta.
Taso 4 (oireet): myöhästyneet toimitukset · asiakkaiden toimitusikkunoiden ohittuminen · ylityöt
Taso 3: reitit, joita kuljettajat eivät ehdi ajaa loppuun · kahdesti varatut lastausajat · uloskirjautuva käsipäätesovellus
Taso 2: reittisuunnitelmat eivät huomioi koulujen aamuruuhkaa · vuoronvaihdoissa katoaa tietoja · vuokrakuljettajat eivät koskaan näe toimipaikkojen ohjeita
Taso 1 (juurisyyt): kuormat lähtevät ennen kuin rahtipaperit on tarkistettu · tullilomakkeet täyttää väärä toimipiste
Kaksi juurta. Toinen niistä oli varatulle paikalle päässyt kortti, joka ei saanut ääniä. Jokainen
oire, jonka huone oli asettanut kärkeen – myöhästyneet toimitukset, ylityöt –, on kolme tasoa niiden yläpuolella. Kukaan ei ollut tullut
paikalle siinä uskossa, että rahtipaperit olisivat ongelma; yksi kerrallaan arvioidut yhteydet panivat ne pohjalle.
Toimenpiteet → 3 arvioitu juuria vasten.
”Rahtipapereiden tarkistus ennen lähtöä, ehdottomalla pysäytyksellä” vaikutti kumpaankin juureen 75 %:lla. ”Anna vuokrakuljettajille toimipaikkojen ohjeet” ei vaikuttanut
kumpaankaan – hyvä toimenpide, mutta ei juurisyyhyn kohdistuva, ja matriisi kertoi sen. Kirjoittaja veti ehdotuksen ”Korjaa käsipäätesovellus”
pois, kun kartta näytti sen kolme tasoa ylempänä.
Mitä viiden miksin istunto olisi löytänyt: terminaalin
esimiehen ketjun, joka kulki myöhästyneistä toimituksista reittisuunnitteluun ja pysähtyi siihen – tämän kartan tasolle 2. Rahtipaperijuuri
oli ajojärjestelijän päässä ja tullivirkailijan luvuissa, eikä kukaan analyytikko olisi kysynyt kummaltakaan.
Toteuta samat seitsemän vaihetta ·
Menetelmät rinnakkain · Sama prosessi mille tahansa määrälle ryhmiä ·
Strukturoidun dialogin esimerkit: yksi ongelma, kahdeksan karttatyyppiä