Exemple d’analyse des causes profondes
Quinze personnes qui travaillent dans et autour d’une activité de livraison régionale — chauffeurs, répartiteurs, un chef de dépôt, deux clients — répondent à une question. Les phases, ce que chacune a produit, et la carte à la fin. La formulation est celle du groupe, légèrement raccourcie.
La questionQu’est-ce qui provoque les retards de livraison dans la région ?
Proposition → 61 fiches. Un échantillon : les chargements partent avant que les papiers soient vérifiés · les chauffeurs reçoivent des tournées qu’ils ne peuvent pas finir · les plans de tournée ignorent la circulation des heures d’école · les radios du dépôt sont sur le mauvais canal · les créneaux de la cour sont réservés deux fois à la même heure · les relèves entre équipes perdent des détails essentiels · les formulaires de douane sont remplis par le mauvais bureau · les chauffeurs intérimaires ne voient jamais les notes de site · les cartes carburant sont partagées entre chauffeurs · l’application de scan se déconnecte toutes les heures.
Clarification → 61 fiches, 4 fusionnées. « Les relèves perdent des détails essentiels » et « la relève de 6 h n’a pas de liste de contrôle » se sont révélées être une seule affirmation. « Des tournées qu’ils ne peuvent pas finir » a été clarifiée : il s’agit des arrêts prévus, pas du temps de conduite — ce qui a changé ce à quoi les gens l’ont reliée ensuite.
Regroupement → 7 familles. Papiers et douane · planification des tournées · cour et créneaux · relèves et consignes · équipement et radios · personnel intérimaire · contraintes côté client.
Sélection → 15 dans la présélection, dont 2 par place réservée.
Spreadthink 41 % — 25 des 61 fiches ont reçu au moins une gommette, ce qui est dans la fourchette habituelle. « Les formulaires de douane sont remplis par le mauvais bureau » n’a reçu aucune gommette, mais un répartiteur l’a proposée avec les chiffres de retours du bureau de douane lui-même ; deux personnes ont convenu que la source était pertinente et elle a pris une place réservée.
Structuration → 210 paires, 86 posées, 79 tranchées, 7 contestées.
Les autres en découlaient. Les paires contestées portaient toutes sur la question de savoir si les chauffeurs intérimaires causent les autres problèmes ou ne font que les subir ; la salle s’est divisée à 8–7 sur celles-ci et elles sont restées dans l’archive comme divisées.
La carte.
Niveau 4 (symptômes) : livraisons en retard · créneaux clients manqués · heures supplémentaires
Niveau 3 : tournées que les chauffeurs ne peuvent pas finir · créneaux de la cour réservés deux fois · application de scan qui se déconnecte
Niveau 2 : les plans de tournée ignorent la circulation des heures d’école · les relèves entre équipes perdent des détails · les chauffeurs intérimaires ne voient jamais les notes de site
Niveau 1 (causes profondes) : les chargements partent avant que les papiers soient vérifiés · les formulaires de douane sont remplis par le mauvais bureau
Deux racines. La seconde était la fiche entrée par une place réservée, qui n’avait obtenu aucune voix. Chaque symptôme que la salle avait classé le plus haut — livraisons en retard, heures supplémentaires — se trouve trois niveaux au-dessus. Personne n’était arrivé en pensant que les papiers étaient le problème ; les liens, jugés un à un, les ont placés tout en bas.
Actions → 3 jugées au regard des racines.
« Vérification des papiers avant le départ, avec arrêt obligatoire » a fait bouger les deux racines à 75 %. « Donner les notes de site aux chauffeurs intérimaires » n’en a fait bouger aucune — une bonne action, mais pas une action sur les causes profondes, et la matrice l’a dit. « Réparer l’application de scan » a été retirée par son auteur une fois que la carte l’a montrée trois niveaux plus haut.
Ce qu’une séance des cinq pourquoi aurait trouvé : la chaîne du chef de dépôt, qui allait des livraisons en retard à la planification des tournées et s’arrêtait là — au niveau 2 de cette carte. La racine des papiers se trouvait dans la tête d’un répartiteur et dans les chiffres d’un agent des douanes, et aucun analyste n’allait interroger ni l’un ni l’autre.
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